Durante muitos anos, o bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo foi tratado quase como um equivalente eletrocardiográfico do infarto com supra de ST. Na prática, isso significava ativar hemodinâmica, fibrinólise ou ICP emergencial com base apenas no ECG.
Mas a cardiologia evoluiu. E os dados atuais mostram que essa associação direta não se sustenta.
Neste post, vamos entender por que o conceito de “BRE novo = infarto” caiu, o que a evidência mais recente mostra e como o ECG deve ser usado de forma mais inteligente nesse cenário.
Por que o BRE novo sempre causou tanto medo
O raciocínio clássico era simples: o BRE distorce a repolarização ventricular e pode mascarar sinais de isquemia. Se não conseguimos ver o supra de ST com clareza, melhor tratar todo BRE novo como IAMCSST.
Esse pensamento foi incorporado em diretrizes antigas, especialmente nas recomendações do ACC/AHA de 2004, que chegaram a indicar reperfusão imediata para BRE novo ou presumivelmente novo.
O problema é que medo não é critério diagnóstico.
O que os estudos mais recentes mostram
Revisões sistemáticas e metanálises modernas deixaram claro um ponto central:
A cronologia do BRE, por si só, não altera de forma significativa a probabilidade de infarto agudo do miocárdio.
Em pacientes com síndrome coronariana aguda, distinguir se o BRE é novo, antigo ou de cronologia indeterminada apresenta razões de verossimilhança próximas de 1 — ou seja, não ajuda na tomada de decisão.
Na prática:
- BRE está presente em cerca de 3% dos atendimentos por SCA
- Pacientes com BRE têm maior mortalidade hospitalar, mas isso não significa maior taxa de oclusão coronariana aguda
- O BRE isolado não prediz infarto oclusivo
Buscar ECG antigo para “confirmar se é novo” pode até tranquilizar o médico, mas não muda o pós-teste.
Então o que realmente importa no ECG com BRE?
O foco precisa sair da cronologia e ir para os critérios isquêmicos.
Em pacientes com BRE e suspeita de SCA, o ECG deve ser analisado ativamente em busca de sinais de isquemia, principalmente:
- Critérios de Sgarbossa
- Critérios de Sgarbossa modificados
Esses critérios apresentam desempenho diagnóstico muito superior ao conceito de BRE novo, com altas razões de verossimilhança positiva para infarto oclusivo confirmado por angiografia.
Ou seja: não é o BRE que diagnostica o infarto — é a isquemia no contexto do BRE.
BRE novo não é sinônimo de IAMCSST
As diretrizes atuais já refletem essa mudança de paradigma.
Hoje, o BRE não é mais considerado automaticamente equivalente ao infarto com supra de ST. A recomendação é clara: avaliar clínica + ECG + critérios isquêmicos específicos.
Isso reduz:
- Cateterismos desnecessários
- Uso inadequado de fibrinolíticos
- Falsos diagnósticos de IAM
E, ao mesmo tempo, melhora a identificação de verdadeiros infartos oclusivos que antes passavam despercebidos.
O ECG como ferramenta de raciocínio clínico
O grande aprendizado aqui é simples: o ECG não deve ser usado como um gatilho automático, mas como ferramenta de raciocínio.
No paciente com BRE e dor torácica, a pergunta correta não é:
“Esse BRE é novo?”
Mas sim:
“Há sinais eletrocardiográficos de isquemia ativa?”
Essa mudança de pergunta muda completamente a qualidade da decisão clínica.
Conclusão prática
- BRE novo isolado não diagnostica infarto
- A cronologia do bloqueio não importa na avaliação aguda
- Critérios isquêmicos no ECG são muito mais úteis
- O ECG deve ser interpretado com método, contexto e fisiopatologia
É assim que o ECG deixa de ser um gerador de medo e passa a ser um aliado clínico.
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Referências
- Alencar JN de, Wesley G, Lima F, Assad H, Carvalho R, Scheffer MK, et al. Acurácia da Cronologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo e dos Critérios Eletrocardiográficos para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio : Revisão Sistemática e Metanálise. 2025;122(10):1–15.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720–826. Available from:
