O bloqueio de ramo mascarado é um bloqueio de ramo direito (BRD) com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS) avançado no qual as forças terminais para a direita, responsáveis pela S larga do BRD, desaparecem de D1 e aVL: o QRS imita um bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com desvio do eixo para a esquerda no plano frontal, mas mostra BRD em V1.1-3 O padrão expressa uma doença difusa do sistema de condução, associada a cardiopatia estrutural grave, a mortalidade alta e a risco alto de bloqueio atrioventricular avançado e total.1,2,4,5

Critérios Eletrocardiográficos

  • Plano horizontal (BRD): QRS ≥ 120 ms e V1 com componente terminal positivo, em geral R dominante, alta e larga (pode ser pura e entalhada, com dois picos e sem S), ou rR′, rsR′ ou qR.1,2,4,6
  • Plano frontal (BRE com desvio do eixo para a esquerda): S ausente ou mínima (< 1 mm) em D1 e aVL, com rS em D2, D3 e aVF.1,5,7

Sem a S, D1 e aVL ganham o aspecto em torre do BRE, com R larga e monofásica. É o que diferencia o padrão do BRD com BDAS típico, no qual D1 e aVL conservam a S terminal larga do BRD.2,7

ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo mascarado na forma padrão: R entalhada sem S de V1 a V3, D1 e aVL com R larga sem S e rS nas derivações inferiores
Figura 1. Bloqueio de ramo mascarado, forma padrão. R pura, larga e entalhada, sem S, de V1 a V3; rS com S profunda e larga em D2, D3 e aVF; S presente em V5 e V6. Em vermelho, D1 e aVL com R larga e monofásica, sem S (aspecto em torre), a R entalhada de V1 e a R terminal de aVR.

Formas Padrão e Precordial

Rosenbaum descreveu duas formas, conforme o local onde a S desaparece; elas podem aparecer juntas.1,8,9

  • Forma padrão (standard): S ausente ou < 1 mm em D1 e aVL, com aspecto em torre; S presente em V5 e V6. É a mais frequente.2,7,9
  • Forma precordial: S ausente em V5 e V6, com aspecto de BRE; em D1 e aVL a S pode estar presente ou ausente. Acompanha a forma padrão em cerca de um quarto dos casos.2,7,9

BRD oculto. Nos casos extremos, o BDAS apaga também o componente terminal positivo de V1. Sugerem o BRD um QRS mais largo do que o esperado para um BDAS isolado, o empastamento terminal lento (e não o entalhe no meio do QRS, típico do BRE), a R terminal em aVR e a R nas precordiais direitas registradas um espaço intercostal acima.2,9

Comparação de D1, aVL, aVR, V1 e V6 entre bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior típico, bloqueio de ramo mascarado e bloqueio de ramo esquerdo
Figura 2. D1, aVL, aVR, V1 e V6 em três colunas: BRD com BDAS típico, bloqueio de ramo mascarado (formas padrão e precordial juntas) e BRE. Setas destacam a S de D1 (presente, ausente, ausente), o aspecto em torre de D1 e aVL, o componente terminal de V1 (positivo, positivo, ausente) e a R terminal de aVR.
ECG de 12 derivações com bloqueio de ramo mascarado na forma padrão
Figura 3. Bloqueio de ramo mascarado, forma padrão: nas derivações periféricas, aspecto de BRE, com R larga sem onda S em D1 e aVL e eixo desviado para a esquerda (cerca de −60°); nas precordiais, BRD evidente, com rsR′ em V1 e V2. QRS de cerca de 150 ms.

Mecanismo

  • S do BRD: a S larga de D1, aVL, V5 e V6 representa as forças terminais para a direita, geradas pela ativação tardia do ventrículo direito.2
  • Papel do BDAS: as forças principais do QRS vão para cima e para a esquerda; quanto mais acentuado o BDAS, menor a S de D1. No BRD com BDAS típico, o eixo fica em geral entre −80° e −120°, e a S de D1 persiste; no mascarado, tende a ser menos desviado, em torno de −60°,2 embora uma série clínica tenha descrito eixo médio de −76°.5
  • Cancelamento: em geral somam-se ao BDAS acentuado uma hipertrofia ventricular esquerda (HVE) grave e/ou um bloqueio focal na parede anterolateral do ventrículo esquerdo, por infarto ou fibrose. As forças tardias dessa região anulam as forças para a direita do BRD em D1 e aVL (forma padrão) ou em V5 e V6 (forma precordial). Raramente o BDAS sozinho basta.2
  • q de D1: muitos casos conservam uma q pequena, das forças iniciais do BDAS. Quando ela também desaparece, em geral por infarto inferior antigo ou fibrose inferior extensa, D1 fica igual à de um BRE.2
  • Substrato: doença difusa do sistema de condução, com lesão dos dois ramos, num coração com alteração estrutural grave.1,2,10 Uma interpretação alternativa, baseada em dois casos, atribui o padrão a atraso de condução nos dois ramos.11
  • Origem do nome: Richman e Wolff o descreveram em 1954 como um BRE "disfarçado" de BRD;12 com a lesão dos dois ramos demonstrada depois, entende-se hoje que é o BRD que está mascarado.2,13 Sinônimos: "bloqueio bifascicular mascarado" e "BRD mascarado".2,4
Vetores do QRS no plano frontal no bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional anterossuperior típico e no bloqueio de ramo mascarado, com o complexo de D1 de cada um
Figura 4. Vetores do QRS no plano frontal. A, BRD com BDAS típico: vetor inicial para baixo e para a direita, vetor principal para cima e para a esquerda e vetor terminal para a direita, que inscreve a S larga de D1. B, bloqueio de ramo mascarado: o vetor terminal para a direita é anulado pelas forças tardias do ventrículo esquerdo, e a S de D1 desaparece.

Causas e Prognóstico

  • Perfil: quase sempre cardiopatia estrutural grave; pacientes em geral idosos, com ventrículo esquerdo dilatado, fração de ejeção reduzida e insuficiência cardíaca em classe funcional avançada.4,7,14
  • Causas: cardiopatia isquêmica (a mais frequente fora das áreas endêmicas de Chagas, muitas vezes com infarto antigo extenso da parede anterior); cardiopatia hipertensiva, em geral com HVE grave; cardiomiopatia chagásica (dois terços dos pacientes na série brasileira); valvopatia aórtica, sobretudo estenose (padrão em 1,3% dos candidatos a implante transcateter de valva aórtica); cardiomiopatia dilatada; doença degenerativa do sistema de condução (doenças de Lenègre e de Lev), numa minoria dos casos.2,4,6,7,14-16
  • Bloqueio atrioventricular total: numa série de 16 casos, 9 evoluíram com bloqueio atrioventricular total ou piora de um bloqueio prévio, a maioria no primeiro ano, e 10 receberam marca-passo; a mortalidade pareceu depender sobretudo da cardiopatia de base.4
  • Mortalidade: numa série brasileira de tele-eletrocardiografia (25 pacientes em mais de 600 mil ECGs), a mortalidade estimada em 48 meses foi de 41,4%, o implante de marca-passo de 38,9% e o desfecho combinado de 80,2%.5
  • Estudo eletrofisiológico: o intervalo HV foi mais longo no bloqueio mascarado que no BRD com BDAS típico, e só o grupo com bloqueio mascarado precisou de marca-passo no seguimento.14
  • Implante transcateter de valva aórtica: 12 dos 13 pacientes com o padrão, todos laudados antes como BRD, receberam marca-passo nos 30 dias seguintes, contra 44% dos pacientes com BRD.16

Pontos-chave

  • Dois planos: o diagnóstico exige BRD no plano horizontal e BRE com desvio do eixo para a esquerda no plano frontal.1,5,7
  • O que diferencia: a S ausente em D1 e aVL (forma padrão) ou em V5 e V6 (forma precordial); o BRD com BDAS típico conserva a S larga.2,7
  • Marcador de doença avançada: mortalidade alta e risco alto de bloqueio atrioventricular avançado e total.1,2,4,5

Armadilhas

  • Ler só o plano frontal. O traçado vira um BRE, o que pode levar a indicar terapia de ressincronização cardíaca num paciente com menor chance de resposta.2
  • Ler só V1. O traçado vira um BRD isolado, e perde-se a doença difusa do sistema de condução.1,2,4,5
  • Esquecer a forma precordial. A S pode persistir em D1 e aVL e faltar só em V5 e V6.2
  • Descartar o BRD quando V1 não tem componente terminal positivo. Nos casos extremos, o BDAS o apaga; procure as pistas do BRD oculto.2,9
  • Chamar de trifascicular pelo PR longo. O PR prolongado não basta para chamar o bloqueio de trifascicular.

Aplicação Clínica

  • Laudo: aqui no Aprenda ECG, mantemos o termo "bloqueio de ramo mascarado", para diferenciá-lo do BRD com BDAS típico: o padrão mascarado tem pior prognóstico, e o paciente deve ser acompanhado.1,5,7
  • Sem síncope: o achado não indica marca-passo por si só, mas merece investigação mais detalhada em busca de bloqueios atrioventriculares intermitentes.7,10
  • Com síncope: a conduta segue a dos bloqueios bifasciculares.

Teste-se

Homem de 71 anos com QRS de 140 ms, qR em V1 e eixo desviado para a esquerda, com rS em D2, D3 e aVF. D1 e aVL conservam uma S de 2 mm, mas V5 e V6 têm R monofásica, sem S. Como classificar esse traçado?

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Referências

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