Uma pausa sem onda P, ou uma frequência cardíaca (FC) que cai de repente à metade, pode ter explicações diferentes: o nó sinusal deixou de disparar, o impulso foi gerado mas não saiu do nó, ou uma extrassístole atrial não conduzida ficou escondida na onda T.1,2 O bloqueio sinoatrial (BSA) é a segunda: o nó continua no seu ritmo, mas um ou mais impulsos não chegam ao átrio. É uma das manifestações da disfunção do nó sinusal (DNS).3-6

Mecanismo

  • Bloqueio de saída: o impulso nasce no centro do nó sinusal e é bloqueado na periferia do nó ou no tecido perinodal, antes de chegar ao átrio direito.3,7
  • Substrato: o nó é separado do átrio por fibrose, gordura e descontinuidade de fibras, cruzadas só por algumas vias de condução; no idoso, o aumento do tecido conjuntivo pode desconectar as células nodais do átrio.1,8
  • Tônus vagal: aumentado, também produz BSA; o estímulo simpático o reverte.3,7
  • Inferência: a descarga do nó não aparece no ECG de superfície; o diagnóstico vem dos intervalos PP e só é possível quando a pausa guarda relação aritmética com o ciclo de base.2,3

Graus e Critérios no ECG

Como no bloqueio atrioventricular (BAV), o BSA tem três graus, e só o 2º grau é reconhecível no ECG de superfície.3,5,9

GrauO que aconteceNo ECG
1º grauTempo de condução sinoatrial prolongado e fixo; todo impulso chega ao átrioInvisível; só o estudo eletrofisiológico o demonstra
2º grau tipo I (Wenckebach sinoatrial)O atraso de saída cresce, com incrementos cada vez menores, até um impulso ser bloqueadoPP encurtam progressivamente até faltar uma P; pausa menor que o dobro do PP mais curto (o que a precede); PP após a pausa maior que o PP antes dela; PR constante
2º grau tipo IIFalha súbita de saída, sem atraso progressivoPP constantes; a pausa é múltiplo exato (2×, 3×, 4×) do PP precedente
3º grauNenhum impulso sinusal chega ao átrioSem P sinusal; ritmo de escape regular, atrial ou juncional (40–60 bpm) e, mais raramente, ventricular
Tabela 1. Graus do bloqueio sinoatrial.3,7,9-11
  • Tipo I: como cada PP é o ciclo sinusal somado ao acréscimo de atraso daquele batimento, e o maior acréscimo ocorre logo após a pausa, os PP encurtam até faltar uma P; as P aparecem em grupos. É o mesmo fenômeno de Wenckebach do BAV de 2º grau tipo I, mas o atraso crescente fica entre a descarga do nó e a P, e só se percebe pelos PP. Forma mais frequente na clínica.1,3,6,7,11
  • Tipo II: PP iguais antes da pausa, e a P seguinte chega no momento previsto: a pausa é o dobro do PP quando falta uma P, o triplo quando faltam duas.1,3,10
  • BSA 2:1: a FC cai à metade; fixo, é igual a uma bradicardia sinusal, e a pista é a FC que dobra de repente ao esforço.11
  • Com arritmia sinusal: a pausa pode ficar um pouco aquém do múltiplo exato; não há limite consensual para a diferença (um autor sugeriu até 100 ms).1,3
Diagramas de Lewis do bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo I, com PP que encurtam até a pausa, e tipo II, com pausa igual ao dobro do PP
Figura 1. Bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo I e tipo II. Em cada painel, diagrama de Lewis com três níveis (S, nó sinusal; SA, junção sinoatrial; A, átrio) e, abaixo, a tira de D2 correspondente. A, tipo I (4:3): o nó dispara a cada 870 ms; o atraso sinoatrial cresce de 80 para 140 e 150 ms e o quarto impulso é bloqueado; os PP medem 930 e 880 ms e a pausa, 1.670 ms, menos que 2 × 880 ms. B, tipo II: atraso sinoatrial constante; um impulso bloqueado sem aviso; PP de 1.000 ms e pausa de 2.000 ms (2 × PP).
ECG de 12 derivações com D2 longo mostrando pausa sem onda P nem QRS de cerca do dobro do ciclo PP de base
Figura 2. Bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo II: ciclos PP de cerca de 1.100 a 1.200 ms e uma pausa sem onda P nem QRS de cerca de 2.200 ms, próxima do dobro do ciclo de base. Intervalo PR de cerca de 200 ms.

Causas

As mesmas da DNS, intrínsecas e extrínsecas; entre elas, a degeneração do nó no idoso, o tônus vagal aumentado, os fármacos que deprimem o nó e o infarto inferior.1,3,12

Pontos-chave

  • O nó dispara, o átrio não recebe: o BSA é inferido pelos PP; só o 2º grau aparece no ECG.
  • Tipo I: PP que encurtam até a pausa, pausa menor que o dobro do PP que a precede, PR constante.
  • Tipo II: PP constantes e pausa igual a um múltiplo exato do PP.
  • 3º grau: sem P sinusal, com ritmo de escape regular.
  • Clínica: causas e significado são os da DNS.3,4

Armadilhas

  • Laudar BSA sem a relação aritmética. Sem pausa múltipla do PP nem sequência de Wenckebach, descreve-se uma pausa sinusal com a duração em segundos.2
  • Tomar o BSA 2:1 fixo por bradicardia sinusal. Os traçados são iguais; a pista é a FC que dobra de repente ao esforço, quando o bloqueio desaparece.11
  • Não procurar a extrassístole escondida. Uma extrassístole atrial não conduzida na onda T também produz pausa sem P aparente.1,2
  • Querer separar BSA de falha de disparo. Sem registro direto da atividade do nó, não se distingue com certeza; clinicamente, a diferença tem pouco peso.1,3,4

Aplicação Clínica

  • O que pesa: a correlação com sintomas e a busca de causa reversível, sobretudo fármacos, como em toda DNS.4,6
  • Associações: o BSA costuma coexistir com taquiarritmias supraventriculares, na síndrome bradicardia-taquicardia, e às vezes com BAV.1

Teste-se

Mulher de 62 anos, com FC de 40 bpm em repouso, ritmo regular, cada QRS precedido de P de morfologia normal e PR constante. No teste ergométrico, a FC passa de repente de 40 para 80 bpm, sem aceleração gradual intermediária. Qual hipótese explica melhor esse comportamento?

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Referências

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