O grau do bloqueio atrioventricular (BAV) diz quantas ondas P chegam aos ventrículos; o prognóstico depende sobretudo de onde a condução falha e da doença que a causou.1,2

Definição

  • BAV: atraso ou interrupção da passagem do impulso dos átrios para os ventrículos, por alteração anatômica ou funcional do sistema de condução; pode ser transitório ou permanente.1,3
  • P não conduzida: só indica bloqueio quando chega fora do período refratário fisiológico da junção atrioventricular (AV). Numa taquiarritmia atrial, a falha de condução é a resposta normal do nó; no flutter, fala-se em condução 2:1, e não em bloqueio 2:1.1,4,5
  • 2º grau: pressupõe ondas P regulares com frequência abaixo de 100 bpm.6

Classificação

GrauCritério no ECGNível habitual do bloqueio
1º grauPR > 200 ms e constante, com condução 1:1: toda P é conduzidaNó AV na maioria (87% com QRS estreito; > 90% com PR > 300 ms); com bloqueio de ramo, abaixo do nó em 45%
2º grau tipo I (Mobitz I, Wenckebach)PR aumenta progressivamente até uma P bloqueada, com o maior incremento no 2º batimento; RR encurta; o PR após a pausa é o mais curto do ciclo; batimentos agrupadosQuase sempre no nó AV com QRS estreito; com QRS largo, localização incerta
2º grau tipo II (Mobitz II)PP constante; pelo menos dois batimentos conduzidos seguidos com PR constante; uma única P bloqueada, no tempo esperado; PR após a pausa igual ao anterior; pausa igual a dois PPQuase sempre infranodal: feixe de His em cerca de 30%, ramos no restante
2º grau 2:1Uma P conduzida e a seguinte bloqueada, alternadamente; PR constante nos conduzidos; frequência ventricular igual à metade da atrialNó AV ou His-Purkinje: com QRS estreito, nó AV em cerca de 60%; com bloqueio de ramo, His-Purkinje em cerca de 80%
Avançado (alto grau)Duas ou mais P consecutivas bloqueadas (3:1 ou maior), com PR constante nos batimentos conduzidosEm geral intra-His ou infra-His; a forma nodal é rara (vagal, no sono, com QRS estreito)
3º grau (total)Nenhuma P conduzida, embora caiam em todas as fases do ciclo; PR variável; frequência atrial maior que a ventricularNodal com escape juncional estreito; infra-His com escape ventricular largo; no 3º grau adquirido crônico, em geral infra-His
Tabela 1. Classificação dos BAV e nível habitual do bloqueio. AV: atrioventricular; BAV: bloqueio atrioventricular.1-3,5-13

Tipo I e Tipo II São Padrões, Não Locais

  • Padrões do ECG: tipo I e tipo II são definidos pelo comportamento do PR em sequências com pelo menos dois batimentos conduzidos consecutivos antes da P bloqueada; não designam o local anatômico do bloqueio.1
  • BAV 2:1: há um único PR antes de cada P bloqueada, e não há como ver se ele se alonga. O mesmo traçado pode corresponder a um tipo I ou a um tipo II; o tipo só se revela em trechos com dois ou mais batimentos conduzidos seguidos, como 3:2 ou 4:3, na mesma tira longa ou em ECG anterior.1-3

Os Três Níveis do Bloqueio

  • Supra-His (nodal): local mais comum do BAV de 1º grau e do Wenckebach, sobretudo com QRS estreito. Costuma ser vagal, por fármacos ou por isquemia da parede inferior, e muitas vezes reverte com atropina ou com a retirada da causa.1,3
  • Intra-His: local de cerca de 30% dos Mobitz II; como a condução pelos ramos costuma estar preservada, o QRS em geral é estreito.1,8
  • Infra-His: local da maioria dos Mobitz II e dos BAV de 3º grau adquiridos crônicos. Exige doença dos dois ramos, e os batimentos conduzidos ou de escape têm QRS ≥ 120 ms, com bloqueio de ramo ou fascicular.1,5,8
  • Confirmação: só o estudo eletrofisiológico demonstra o local exato, mas raramente é necessário.1,4

Como Inferir o Nível pelo ECG

  • Atropina e esforço: melhoram o bloqueio nodal e pioram o infranodal. A massagem do seio carotídeo faz o inverso.1,3,8
  • No esforço: um BAV 2:1 que passa para 3:2 ou 4:3, com Wenckebach, é nodal; um que piora para 3:1 ou 4:1 é sempre anormal e indica bloqueio intra-His ou infra-His.1
  • Ritmo de escape no 3º grau: juncional, com QRS estreito e 40 a 60 bpm, que acelera com esforço e atropina, no bloqueio nodal; ventricular, com QRS largo e 20 a 40 bpm, sem resposta, no bloqueio infra-His.1,3
Seis tiras de D2 com BAV 2:1: em cima, bloqueio nodal com QRS estreito que passa a 3:2 com atropina ou esforço e a 3:1 com massagem carotídea; embaixo, bloqueio infranodal com QRS largo que piora para 3:1 no esforço e passa a 1:1 com massagem carotídea
Figura 1. Resposta do BAV 2:1 às manobras autonômicas, em tiras de D2. A, bloqueio nodal (QRS estreito, PR de 320 ms): em repouso, 2:1; após atropina ou esforço, PP mais curto e condução 3:2 com Wenckebach; após massagem carotídea, PP mais longo e bloqueio 3:1. B, bloqueio infranodal (QRS largo com bloqueio de ramo direito, PR de 140 ms): em repouso, 2:1; após esforço, PP mais curto e bloqueio 3:1; após massagem carotídea, PP mais longo e condução 1:1.
ECG de 12 derivações com D2 longo, com ondas P sinusais regulares, uma conduzida e a seguinte bloqueada, e QRS largo com bloqueio de ramo direito
Figura 2. BAV 2:1 com QRS largo. Ondas P sinusais regulares, com uma P conduzida e a seguinte bloqueada; os batimentos conduzidos têm PR constante (cerca de 200 ms) e QRS de cerca de 155 ms, com bloqueio de ramo direito e bloqueio divisional anterossuperior, padrão que sugere bloqueio no sistema His-Purkinje. Frequência ventricular de cerca de 40 bpm.

Causas

  • Fibrose e esclerose do sistema de condução: as causas mais comuns de BAV adquirido, com cerca de metade dos casos em adultos; as formas clássicas são as doenças de Lev e de Lenègre.1,3
  • Em geral nodais: tônus vagal aumentado (sono, atleta, reflexos), infarto agudo da parede inferior, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina, amiodarona e dronedarona.1,3,8,12
  • Em geral no His-Purkinje: doença degenerativa, infarto agudo da parede anterior, doença coronária crônica e antiarrítmicos das classes I e III sobre doença de condução prévia.1,3,8,12
  • Infarto agudo: BAV em 12% a 25% dos pacientes.1,3

Pontos-chave

  • Grau × nível: o grau diz quantas P conduzem; o nível, nodal ou no His-Purkinje, e a doença de base decidem o prognóstico.1,2
  • Prognóstico: os bloqueios nodais (1º grau, Wenckebach com QRS estreito, 2:1 nodal) costumam ser benignos; o Mobitz II tem risco alto de progressão súbita para BAV avançado ou total.1

Armadilhas

  • Chamar de bloqueio a condução 2:1 do flutter. Falha de condução durante taquiarritmia atrial é resposta fisiológica do nó.1,5
  • Classificar o 2:1 como tipo I ou tipo II. Sem dois PR conduzidos seguidos, o tipo não pode ser definido.1,3
  • Ler o Wenckebach como sempre nodal. Associado a bloqueio bifascicular, o bloqueio provavelmente é infranodal.1
  • Afastar bloqueio nodal porque a atropina não ajudou. A ausência de melhora com atropina não exclui bloqueio nodal.1
  • Localizar o bloqueio pelo escape largo. Em 20% a 50% dos BAV nodais crônicos, o escape já tem QRS largo.1,5
  • Testar com atropina quando o QRS é largo. A atropina acelera o sinusal sem melhorar a condução infranodal e pode agravar o bloqueio; o teste é feito com esforço e monitorização.13

Aplicação Clínica

  • Primeiro passo: excluir causa transitória ou reversível: fármacos, distúrbios eletrolíticos, infecção (como a doença de Lyme) e isquemia.1
  • Marca-passo indicado: Mobitz II, BAV avançado e BAV de 3º grau adquiridos, mesmo sem sintomas, pelo risco de assistolia.6,14
  • Marca-passo não indicado: BAV de 1º grau, Wenckebach e 2:1 de origem nodal sem sintomas.6,14
  • Jovem com BAV total sem causa aparente: afastar doença de Lyme, em áreas endêmicas, e sarcoidose.1

Teste-se

Homem de 64 anos com infarto agudo da parede inferior evolui com BAV de 2º grau, PR que se alonga antes de cada P bloqueada e QRS estreito. Qual é o nível habitual do bloqueio e seu mecanismo nesse contexto?

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Referências

  1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  2. Pastore CA, Samesima N, Tobias NMMO, Pereira Filho HG. Eletrocardiografia Atual: Curso do Serviço de Eletrocardiografia do InCor. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2016.
  3. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
  4. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuk A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5a ed. Hoboken (NJ): Wiley; 2022.
  5. Strauss DG, Schocken DD. Marriott's Practical Electrocardiography. 13a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
  6. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51-e156.
  7. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  8. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  9. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  10. Barold SS. Type I Wenckebach second-degree AV block: A matter of definition. Clin Cardiol. 2018;41(3):282-284.
  11. Barold SS, Herweg B. Mobitz type II second-degree atrioventricular block: a commonly overdiagnosed and misinterpreted arrhythmia. Front Cardiovasc Med. 2024;11:1450705.
  12. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  13. Barold SS. 2:1 Atrioventricular block: order from chaos. Am J Emerg Med. 2001;19(3):214-7.
  14. Teixeira RA, Fagundes AA, Baggio Junior JM, Oliveira JC, Medeiros PTJ, Valdigem BP, et al. Brazilian Guidelines for Cardiac Implantable Electronic Devices - 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(1):e20220892.