Fibrilação Atrial (FA)

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais comum na prática clínica, e sua frequência aumenta com a idade.^1,2 Está entre as arritmias mais diagnosticadas de forma errada, por excesso e por falta.³ A confirmação tem consequência imediata: sem tratamento, a FA aumenta em cerca de cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.²

Critérios Eletrocardiográficos

• Ausência de ondas P repetitivas e identificáveis.^1,2,4
• Ondas f (fibrilatórias): oscilações da linha de base que variam continuamente em forma, amplitude, polaridade e intervalo. Podem faltar: a linha de base pode ser quase isoelétrica, sobretudo na FA de longa duração.^3,5
• Intervalos RR irregularmente irregulares, sem nenhum padrão que se repita.^3,6
• Documentação: ECG de 12 derivações ou traçado de uma derivação com pelo menos 30 s, validado por médico; os 30 s são um limite de consenso, com pouca evidência.^2,7

Ondas f

• Onde ver: melhor em V1 e nas derivações inferiores; com menos frequência, em D1 e aVL. Sem f visíveis, o diagnóstico se apoia na irregularidade do RR.^3,5,8
• Frequência: entre 350 e 700 por minuto, conforme a fonte; difícil de medir e não entra no diagnóstico.^4,5,9
• Grossas × finas: grossas quando a amplitude máxima em V1 é ≥ 1,0 mm; finas quando menor. O corte não é universal (há quem use 0,5 mm).^{1,5,8,9,10,11}
• Valor prognóstico: modesto. Na FA persistente, a FA grossa se associou a mais sucesso da cardioversão elétrica (94,3% × 72,7%); f < 0,5 mm em V1 se associaram a mais AVC e embolia sistêmica após cardioversão de FA aguda sem anticoagulação permanente.^10,11

O que Pode Simular FA

• Outros ritmos de RR irregular: taquicardia atrial multifocal, marca-passo atrial migratório, extrassístoles supraventriculares frequentes, flutter ou taquicardia atrial com condução AV variável — em todos há ondas P ou F distintas.^3,5,9
• Artefato: mau contato dos eletrodos ou tremor produzem linha de base irregular que simula ondas f. Com as extrassístoles atriais, foi a causa mais frequente de FA laudada sem estar presente.^3,5,12
• FA grossa × flutter: no flutter, as F são idênticas e regulares, e a mesma distância entre duas F se repete em todo o traçado ("teste do compasso"); na FA, a forma e o intervalo das f mudam. Ciclos atriais < 160 ms favorecem a FA; atividade que parece organizada em V1 e não se repete nas outras derivações também indica FA.^1,3,6,13

Resposta Ventricular

A frequência cardíaca (FC) se calcula contando os QRS em 6 s e multiplicando por 10; a resposta ventricular se classifica pela FC em repouso.^1,4

• Irregularidade: vem do nó AV — os impulsos que penetram nele sem atravessá-lo o deixam refratário por tempos variáveis (condução oculta).^5,8,9
• Pseudorregularização: com FC muito alta, a variação do RR fica sutil e a FA pode parecer regular; a medida cuidadosa sempre mostra a irregularidade.^3,5,14

FA com QRS Largo

• Bloqueio de ramo prévio: mesma morfologia do ritmo sinusal, em todos os batimentos.^5,13
• Aberrância (fenômeno de Ashman): um ciclo curto depois de um ciclo longo encontra um ramo ainda refratário; mais com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD), muitas vezes com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS).^5,13,14
• Extrassístoles ventriculares (EV): mais comuns que a aberrância. Acoplamento fixo, pausa mais longa depois do QRS largo e morfologia diferente de um bloqueio de ramo típico favorecem a EV; a sequência longo-curto, isoladamente, não separa as duas.^5,8,14,15
• Pré-excitação: QRS largos, de largura e morfologia variáveis, com RR muito curtos; FC > 250 bpm com QRS > 120 ms indica via acessória.^5,6,9

FA com RR Regular

RR regular durante a FA significa que os ventrículos estão sob outro comando.^4,5,14

• BAV total com escape: RR regular e lento, em geral < 50 bpm — é a causa até prova em contrário.^3,5,13
• Ritmo juncional acelerado ou taquicardia juncional com dissociação AV: RR regular com QRS estreito; digital, catecolaminas, pós-operatório de cirurgia cardíaca.^3,5,6,8,9,14
• Outros: estimulação ventricular por marca-passo, taquicardia ventricular (TV) e organização em flutter.^3,5,6,8,9,14

Classificação Clínica

• Diagnosticada pela primeira vez: sem diagnóstico prévio, qualquer que seja a duração.
• Paroxística: termina espontaneamente ou com intervenção em até 7 dias.
• Persistente: não termina espontaneamente; corte em geral de 7 dias.
• Persistente de longa duração: contínua há ≥ 12 meses, quando o controle do ritmo ainda é opção.
• Permanente: não se planejam novas tentativas de restaurar o ritmo sinusal, por decisão compartilhada.²

Risco de AVC

O escore CHA₂DS₂-VA, proposto pela diretriz europeia de 2024 sem o critério de sexo, orienta a anticoagulação oral: insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 anos (2 pontos), diabetes, AVC, ataque isquêmico transitório ou embolia arterial prévios (2 pontos), doença vascular e idade de 65 a 74 anos. Com 2 pontos ou mais, a anticoagulação é recomendada; com 1 ponto, deve ser considerada.²

Para calcular, use a calculadora CHA₂DS₂-VA.

Pontos-chave

• Diagnóstico: ausência de P, ondas f (que podem faltar) e RR irregularmente irregular.^1,2,4
• Resposta ventricular: FC em 6 s × 10 — baixa ≤ 50 bpm, controlada 51–110 bpm, elevada > 110 bpm.^1,4
• RR regular na FA: outro comando ventricular; lento, BAV total com escape; com QRS estreito e mais rápido, ritmo ou taquicardia juncional (pensar em digital).^3,5
• Classificação clínica: descreve os episódios, não o mecanismo; o mesmo paciente pode mudar de categoria.^2,7

Armadilhas

• Laudar FA por artefato ou extrassístoles frequentes. Nos ritmos que simulam FA há ondas P ou F distintas; na FA, não.^3,5,12
• Tomar a FA rápida por taquicardia regular. Na pseudorregularização, a medida cuidadosa do RR mostra a irregularidade.^3,5,14
• Usar o rótulo "fibrilo-flutter". As duas arritmias podem se alternar, mas num dado momento há uma ou outra.^3,5,6
• Chamar de FA "comum" a FA com RR regular. Deve ser laudada com o mecanismo; na intoxicação digitálica, o BAV total pode ser tomado por volta ao ritmo sinusal.^5,6
• Atribuir todo QRS largo à aberrância. As EV são mais comuns; numa série com registro do feixe de His, 91% dos QRS largos eram ventriculares.^5,15
• Confiar no laudo automático. A interpretação automática teve sensibilidade de 78% e especificidade de 97%; a do cardiologista, 87% e 99%.¹²

Aplicação Clínica

• Laudo: nomeia o ritmo e a resposta ventricular ("com baixa resposta ventricular", "com controle adequado da FC" ou "com resposta ventricular elevada"), com a FC calculada em 6 s; depois descreve o QRS.^1,4,5,6
• RR regular: laudado com o mecanismo, como "fibrilação atrial com BAV total e escape juncional".^5,6
• Anticoagulação: uma FA confirmada leva sempre à avaliação da anticoagulação.^2,3

Teste-se

Artigos Complementares

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• Ondas Grossas na Fibrilação Atrial: Um Marcador de Sucesso na Cardioversão Elétrica?

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