Na fibrilação atrial (FA) comum, o nó atrioventricular (AV) funciona como filtro e protege os ventrículos. Quando existe uma via acessória com período refratário curto, esse filtro é contornado, e a frequência ventricular pode subir a ponto de a FA degenerar em fibrilação ventricular (FV), o mecanismo mais provável da morte súbita na síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).1,2 Além disso, os fármacos usados para controlar a frequência cardíaca (FC) na FA comum podem acelerar a condução pela via e precipitar a FV.2,3

Definição e Mecanismo

  • Definição: FA conduzida aos ventrículos, total ou parcialmente, por uma via acessória AV anterógrada; a via é uma rota "espectadora", ao lado do nó AV.2
  • Frequência: ocorre em 12% a 39% dos pacientes com síndrome de WPW, em geral paroxística, e muitas vezes começa como uma taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) que degenera em FA.2,4
  • Fusão variável: o nó AV conduz de forma decremental; a via, não. Cada QRS é uma fusão entre as frentes que entram pela via e pelo nó AV, em proporção que muda batimento a batimento.2,3
  • Risco: quanto mais curto o período refratário anterógrado da via, mais impulsos ela transmite e mais largos os QRS; via de período refratário muito curto com FC alta é o maior risco de FV.2

Critérios Eletrocardiográficos

  • Ritmo: irregularmente irregular, sem ondas P; acima de 180 a 200 bpm, os RR podem parecer regulares a 25 mm/s (medir vários RR).
  • QRS: largos (em geral ≥ 120 ms), de largura e morfologia que variam batimento a batimento, sem depender do RR.
  • QRS estreitos: normais ou menos largos intercalados, às vezes agrupados, ora precoces, ora tardios.
  • Direção do QRS: a polaridade do QRS (e da onda delta) se mantém em cada derivação.
  • FC: muito alta, em geral > 200 bpm; FC > 250 bpm com QRS > 120 ms raramente se explica pelo nó AV e indica via acessória.
  • ECG basal: quando disponível, PR curto e onda delta, com QRS parecidos com os pré-excitados da FA.1,2,3,4,5,6

Nenhum achado, isolado, basta: o diagnóstico se apoia na combinação. Múltiplas vias anterógradas, de condução intermitente, também fazem a morfologia variar.3

ECG de 12 derivações com D2 longo: taquicardia irregular, sem ondas P, com QRS largos de largura variável
Figura 1. Fibrilação atrial pré-excitada.

RR Pré-excitado mais Curto

  • O que é: o menor intervalo entre dois QRS pré-excitados consecutivos durante a FA; é a melhor medida, no ECG, da capacidade da via de conduzir rápido.2,3
  • Como medir: no mesmo ponto de cada QRS, procurando no traçado inteiro e só entre dois batimentos pré-excitados; um RR que envolve um QRS estreito mede a condução pelo nó AV.2,4
  • Alto risco: RR pré-excitado mais curto ≤ 250 ms (FC instantânea ≥ 240 bpm), assim como período refratário anterógrado da via ≤ 250 ms no estudo eletrofisiológico.2,3
  • Acurácia: em crianças e adultos jovens, sensível (88% a 100%), mas de valor preditivo positivo baixo (19% a 38%); 20% a 26% dos adultos assintomáticos com padrão de WPW têm RR < 250 ms.2
Tira de V4 em fibrilação atrial pré-excitada com duas cotas: 220 ms entre dois QRS pré-excitados e 200 ms entre um QRS pré-excitado e um QRS estreito
Figura 2. Tira de V4 em FA pré-excitada. Cota entre dois QRS pré-excitados consecutivos: 220 ms (FC instantânea de 273 bpm), o intervalo RR pré-excitado mais curto. Cota entre um QRS pré-excitado e um QRS estreito: 200 ms, que não entra na medida.

Diagnóstico Diferencial

A taquicardia irregular de QRS largo tem diferencial próprio: os algoritmos como o de Brugada foram desenvolvidos para taquicardias regulares e monomórficas.3

PistaFA pré-excitadaTV polimórficaFA com aberrância
Morfologia do QRSLargura variável; polaridade constante em cada derivaçãoTrês ou mais morfologias; amplitude, eixo e forma mudam continuamenteMorfologia típica de bloqueio de ramo
QRS estreitosIntercalados, ora precoces, ora tardios—Podem aparecer
FCMuitas vezes > 250 bpm—Raramente > 250 bpm com QRS > 120 ms
Relação com o RRLargura não depende do RR—Aberrância em geral após ciclo longo-curto (fenômeno de Ashman)
ECG basalPR curto e onda deltaQT longo (na torsades de pointes)Bloqueio de ramo prévio ou QRS normal
TV: taquicardia ventricular.2,3,5,6,7

Pontos-chave

  • Direção estável: é o dado mais útil contra a TV polimórfica; na FA pré-excitada mudam a largura e a amplitude, não a polaridade.6
  • Clínica: taquicardia rápida e irregular de QRS largo num paciente razoavelmente estável é, mais provavelmente, FA pré-excitada; a TV muito rápida e irregular costuma degenerar logo em FV.2
  • Risco: RR pré-excitado mais curto ≤ 250 ms marca via de alto risco.2,3

Armadilhas

  • Achar que o ritmo é regular. Acima de 180 a 200 bpm, os RR podem parecer regulares a 25 mm/s; meça vários RR.1,2,3,4,5,6
  • Medir o RR com um QRS estreito. O RR que envolve um QRS estreito mede a condução pelo nó AV, não pela via.2,4
  • Aplicar algoritmos de taquicardia regular. Brugada e os critérios de taquicardia de QRS largo foram desenvolvidos para taquicardias regulares e monomórficas.3
  • Esquecer o flutter pré-excitado. Conduzido 1:1 ou 2:1 pela via, produz taquicardia regular de QRS largo, sem as pistas da irregularidade, e quase indistinguível da TV.2,5
  • Usar fármacos do nó AV. Adenosina, verapamil, diltiazem, betabloqueadores e digoxina podem acelerar a condução pela via e precipitar FV.1,2,3

Aplicação Clínica

  • Instabilidade: cardioversão elétrica sincronizada imediata (ESC 2019, classe I, nível B).3,8
  • Paciente estável: cardioversão costuma ser urgente, com limiar baixo para a elétrica; a farmacológica usa ibutilida ou procainamida intravenosas (IIa B) ou flecainida ou propafenona intravenosas (IIb B); sem resposta, cardioversão elétrica sincronizada (I B).3
  • Contraindicações: ibutilida com QT corrigido longo; flecainida e propafenona na cardiopatia isquêmica ou estrutural; a propafenona pede cautela pelo efeito sobre o nó AV.3,8
  • Amiodarona intravenosa: não recomendada (III B): há relatos de aceleração da condução pela via e de FV, e sua ação é tardia.3,8
  • Definitivo: ablação da via por cateter.3

Teste-se

Mulher de 25 anos tem taquicardia de QRS largo a cerca de 230 bpm. À primeira vista o ritmo parece regular, mas a largura do QRS muda de um batimento para outro, sem que a polaridade mude em cada derivação. Qual é o próximo passo na leitura do ECG?

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Referências

  1. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  2. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.
  4. Pastore CA, Samesima N, Tobias NMMO, Pereira Filho HG. Eletrocardiografia Atual: Curso do Serviço de Eletrocardiografia do InCor. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2016.
  5. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuk A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5a ed. Hoboken (NJ): Wiley; 2022.
  6. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
  7. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  8. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.