Infarto na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) altera a despolarização e, em consequência, a repolarização ventricular: as alterações secundárias do segmento ST podem encobrir ou imitar as do infarto agudo do miocárdio (IAM).¹ Tratar todo BRE novo como equivalente de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é recomendação abandonada; a pergunta agora é se há sinais de isquemia ou de oclusão coronária aguda (OCA) no ECG.^1,2

Por que o BRE Dificulta o Diagnóstico

• Discordância apropriada: o ST se desvia no sentido oposto ao da porção principal do QRS — elevado onde o QRS é negativo (em geral V1–V3) e deprimido onde é positivo (D1, aVL, V5–V6).³
• Concordância: ST desviado no mesmo sentido do QRS (supra com QRS positivo; infra com QRS negativo).
• Discordância excessiva: ST no sentido esperado, mas desproporcional à amplitude do QRS.^3,4

Risco e Oclusão

• Frequência: BRE em 3,3% das apresentações com suspeita de síndrome coronária aguda (SCA).²
• Alto risco: mais morte hospitalar que sem bloqueio de ramo (razão de chances não ajustada 3,17).²
• Alto risco não é oclusão: com BRE novo, lesão culpada em 54,2% (× 83,3% sem BRE);⁵ a chance de OCA angiográfica é menor que sem BRE (razão de chances 0,23).²

A Cronologia do BRE

• Frequência de IAM semelhante com BRE novo, presumivelmente novo, antigo ou sem BRE.^6-8
• Metanálise (51 estudos): BRE novo × antigo ou indeterminado — sensibilidade de 32,1%, especificidade de 75,3%, razão de verossimilhança (RV) positiva de 1,30 e negativa de 0,90, todas com intervalo de confiança que inclui o valor nulo.²
• Na prática: saber que o BRE é novo quase não muda a probabilidade de infarto; decidem os critérios de isquemia, o quadro clínico e a troponina.^2,8

Critérios de Sgarbossa

• Supra do ST ≥ 1 mm concordante com o QRS: 5 pontos.
• Infra do ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3: 3 pontos.
• Supra do ST ≥ 5 mm discordante do QRS: 2 pontos.
• Positivo: escore ≥ 3.⁹

• Muito específico e pouco sensível: 78% e 90% na derivação (desfecho IAM); na metanálise de 2025, 40,4% e 96,7% (42,6% e 96,2% para OCA).^2,9 Um resultado negativo não afasta o infarto.

Critérios de Sgarbossa Modificados

• Supra do ST ≥ 1 mm concordante com o QRS em qualquer derivação.
• Infra do ST ≥ 1 mm em V1, V2 ou V3.
• Supra do ST discordante desproporcional: ≥ 1 mm e ≥ 25% da onda S precedente (razão ST/S ≤ −0,25).
• Positivo: basta um critério (regra não ponderada).⁴

Para aplicar, use a ferramenta Critérios de Sgarbossa modificados.

• Limites: dados sobretudo de estudos caso-controle do mesmo grupo; em coorte de baixa prevalência, valor preditivo positivo de 17,1%.³

Algoritmo de Barcelona

• Desvio do ST (supra ou infra) ≥ 1 mm concordante com o QRS em qualquer derivação; ou
• Desvio do ST ≥ 1 mm discordante em derivação cuja maior deflexão do QRS (R ou S) tem ≤ 6 mm.¹¹

• Desempenho: sensibilidade de 93–95% e especificidade de 89–94% na derivação, com desfecho IAM; na validação externa com desfecho OCA, sensibilidade de 46,2% e especificidade de 88,3%.^3,11

Troponina, Sinais do QRS e Estimulação Ventricular

• Troponina: os critérios do ECG tiveram sensibilidade de 1–12% para IAM em coortes de dor torácica; ECG mais troponina de alta sensibilidade em 0/1 h ou 0/2 h identificou 28 de 29 infartos.⁸
• Sinais de Chapman e de Cabrera: entalhe precoce no ramo ascendente da R em D1, aVL ou V6 (Chapman; sensibilidade de 19,0%) e entalhe tardio no ramo ascendente da S de V3 a V5 (Cabrera; 29%); propostos sobretudo para o infarto antigo, pouco acrescentam quando já há desvio do ST.^2,12-14
• Estimulação ventricular: desafio semelhante; a regra de Smith adaptada teve sensibilidade de 81% e especificidade de 96%.^15,16

O que Dizem as Diretrizes

• ESC 2023: BRE com sinais ou sintomas altamente suspeitos de isquemia em curso — manejar como supradesnivelamento claro, seja o bloqueio conhecido ou não; o BRE isolado não sugere oclusão.¹⁷
• ACC 2022 e ACC/AHA 2025: o BRE novo não é equivalente de IAMCSST nem diagnóstico de IAM isoladamente; o consenso de 2022 inclui os critérios de Sgarbossa e os modificados entre os achados de oclusão.^18,19
• Diretriz Brasileira de Dor Torácica 2025: o BRE novo isolado não é mais necessariamente critério diagnóstico; lista os critérios de Sgarbossa, a razão ST/S de 25% e o critério de Barcelona.²⁰
• SBC 2015 e 2021: ainda incluem o BRE novo ou presumivelmente novo, como indicação de fibrinólise e na definição de SCA com supradesnivelamento.^21,22

Pontos-chave

• O BRE marca pacientes de alto risco, mas a minoria tem artéria culpada ocluída.
• A cronologia do BRE não tem valor diagnóstico.²
• Sgarbossa: muito específico (cerca de 96–98%) e pouco sensível fora da derivação (20–43%).^2,23
• Sgarbossa modificados: os mais acurados para OCA (83,6% e 92,6%), mas piores em coorte de baixa prevalência.^2,3

Armadilhas

• Decidir pela cronologia do bloqueio. Saber que o BRE é novo quase não muda a probabilidade de infarto; a decisão se apoia nos critérios de isquemia, no quadro clínico e na troponina.^2,8
• Ler o supra de V1–V3 como isquemia. No BRE, o supra discordante é esperado; só é anormal quando desproporcional (ST/S ≤ −0,25).^3,4
• Usar Sgarbossa negativo para afastar infarto. O escore é muito específico, mas pouco sensível.²
• Confundir desfecho IAM com OCA. Os critérios de Sgarbossa e o Algoritmo de Barcelona foram derivados com o IAM como desfecho, e as definições de OCA variam.^2,9,11
• Esperar que os critérios digam a causa. Eles detectam o supradesnivelamento, e não a sua causa.²⁴

Aplicação Clínica

• Instabilidade hemodinâmica, insuficiência cardíaca aguda ou dor persistente muito sugestiva: suspeita alta de isquemia em curso; considerar angiografia de emergência, independentemente da cronologia do bloqueio.^1,17
• Procurar ativamente desvios anormais do ST: supra concordante ≥ 1 mm, infra concordante ≥ 1 mm em V1–V3 e supra discordante desproporcional (ST/S ≤ −0,25); qualquer um sugere OCA.^4,10
• Critérios ausentes e paciente estável: não excluem infarto. Repetir o ECG, comparar o ST com traçados prévios e usar a troponina de alta sensibilidade seriada.^8,17

Teste-se

Tópicos Relacionados

• Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE)
• Infarto na Presença de Bloqueio de Ramo Direito
• Supradesnivelamento do Segmento ST na OCA
• Infradesnivelamento do Segmento ST
• Paradigma da Oclusão Coronária Aguda
• Sinais Eletrocardiográficos de Oclusão Coronária Aguda
• Bloqueio de Ramo Esquerdo Novo: Ainda é Critério de Infarto?
• Bloqueio de Ramo Mascarado