O infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4 tem dois significados opostos: a imagem em espelho de uma oclusão coronária aguda (OCA) numa região do ventrículo esquerdo (VE) que nenhuma das 12 derivações enfrenta, ou isquemia subendocárdica, sem oclusão. No primeiro caso, o infarto com artéria ocluída não preenche os critérios de supradesnivelamento e corre o risco de ficar sem reperfusão no tempo certo.1,2

  • Terminologia: a região foi chamada por décadas de parede posterior; o consenso da ISHNE de 2006 e a diretriz brasileira de laudos de 2022 a atribuem à parede lateral. As diretrizes de síndrome coronária aguda (SCA) ainda escrevem "posterior".3-7
  • V1 a V4: faixa usada pelos estudos de acurácia e pelo TRITON-TIMI 38; as diretrizes costumam falar em V1–V3.2,5,6,8

Mecanismo: a Imagem em Espelho

  • Vetor de lesão para trás: a oclusão de um ramo que irriga a parede lateral gera isquemia transmural com vetor dirigido para trás; sem derivação sobre a região, ele aparece invertido nas anteriores, como infradesnivelamento.2,9
  • Tudo com o sinal trocado em V1–V3: o supradesnivelamento vira infradesnivelamento, a onda Q vira onda R ampla e a inversão terminal da T vira T positiva.9
  • Equivalente de SCA com supradesnivelamento: nome do consenso de Birnbaum (2012) para o quadro causado pela oclusão da artéria circunflexa (CX) ou da porção distal da coronária direita (CD).1
Corte transversal do tórax com o vetor de lesão da parede lateral dirigido para trás e os traçados de V1–V3 e V7–V9
Figura 1. Mecanismo da imagem em espelho. A, corte transversal do tórax visto de cima, com a face anterior embaixo. A oclusão de um ramo que irriga a parede lateral do VE, a antiga parede "posterior" (em destaque), gera um vetor de lesão dirigido para trás, registrado de frente só por V7–V9 e invertido em V1–V3. B, por isso, V1–V3 mostram infradesnivelamento do segmento ST, e V7–V9, supradesnivelamento. VD: ventrículo direito. Coração adaptado de Servier Medical Art (smart.servier.com), CC BY 4.0.

Critérios

  • Clássicos, em V1, V2 ou V3: infradesnivelamento horizontal do ST, onda T positiva e alta, onda R alta e larga (> 30 ms) e relação R/S > 1 em V2.9,10
  • Quinta Definição Universal: infradesnivelamento ≥ 1 mm em V1, V2 e/ou V3, sobretudo com onda R dominante em V1 ou V2.5
  • Regra de Meyers: infradesnivelamento isquêmico máximo em V1–V4 (e não em V5–V6), de qualquer amplitude, desde que não explicado por QRS anormal, como o do bloqueio de ramo direito (BRD).2
ECG de 12 derivações com infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4
Figura 2. Infradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4.

Onde Está o Máximo

No estudo retrospectivo de Meyers, com 808 pacientes de alto risco e 265 OCA (só 41% com critérios de supradesnivelamento):2

  • Positivos: 118 (15%) tinham infradesnivelamento isquêmico máximo em V1–V4; 90% tinham lesão culpada aguda, 84% OCA e 58% fluxo TIMI 0–1.2
  • Acurácia para OCA: especificidade de 96,5%, sensibilidade de 37,4% e razão de verossimilhança positiva de 10,67; 91,7% de especificidade incluindo as causas não isquêmicas.2
  • Amplitude: 34% das OCA detectadas tinham infradesnivelamento < 1 mm; nenhuma OCA com < 1 mm ficou sem outro sinal de oclusão no traçado.2
  • Máximo em V5–V6: entre os julgados isquêmicos, só 28% eram OCA.2
  • Atraso: as OCA sem supradesnivelamento chegaram menos à angiografia em até 90 minutos (46% contra 68%).2
Duas faixas de V1 a V6, uma com infradesnivelamento máximo em V2–V3 e outra com máximo em V5–V6
Figura 3. Onde está o máximo do infradesnivelamento. As duas faixas têm o mesmo QRS de V1 a V6; muda apenas a distribuição do infradesnivelamento do segmento ST. A, máximo em V2–V3, decrescendo até V5–V6, com onda T terminalmente positiva (setas): padrão de OCA da parede lateral. B, infradesnivelamento crescente de V1 para V6, máximo em V5–V6: padrão de isquemia subendocárdica. As barras abaixo de cada faixa comparam a profundidade do infradesnivelamento em cada derivação.

Artéria Culpada

  • TRITON-TIMI 38: entre 1.198 pacientes com infradesnivelamento anterior isolado (V1–V4), 26,2% tinham artéria culpada ocluída (TIMI 0–1) com marcadores elevados; a CX foi a mais frequente (48,4%), seguida da artéria descendente anterior (DA, 33,8%) e da CD (17,8%). A angiografia foi feita em mediana de 29,4 horas.8
  • Não só a CX: nas OCA de Meyers, as culpadas incluíram CD (53), CX (32), descendente posterior (7) e ramos menores (30).2
  • A CX escapa ao supradesnivelamento: ele aparece em 46% a 48% das oclusões da CX, contra 71% a 87% nas da DA e da CD; no registro CathPCI, 33% dos infartos com oclusão no território da CX se apresentaram sem supradesnivelamento.11-14

Derivações V7–V9

  • Posição: quinto espaço intercostal esquerdo, nas linhas axilar posterior (V7), médio-escapular (V8) e paravertebral (V9).15
  • Limiar: 0,5 mm. No modelo de oclusão da CX por balão, a sensibilidade passou de 49% (12 derivações) para 58% com 1 mm e para 94% com 0,5 mm em V7–V9.16-19
  • Especificidade: nenhum de 35 pacientes com infradesnivelamento isquêmico no teste ergométrico e doença coronária teve supradesnivelamento em V7–V9.20
  • Normais não excluem: 3 de 53 oclusões por balão (6%) não alteraram o ST em nenhuma das 15 derivações; 4 de 16 oclusões da CX com infradesnivelamento precordial isolado não tinham supradesnivelamento posterior.19,21
  • Pouco registradas: só 8 de 147 pacientes com máximo em V1–V4 da coorte de Meyers tinham V7–V9.2
Vista posterior do tórax com a posição dos eletrodos V7, V8 e V9
Figura 4. Derivações posteriores V7, V8 e V9, em vista posterior: V7 na linha axilar posterior, V8 na linha medioescapular, logo abaixo da ponta da escápula, e V9 na borda paravertebral esquerda, todas no plano horizontal de V6. Coluna vertebral adaptada de Servier Medical Art (smart.servier.com), CC BY 4.0.

Diagnóstico Diferencial

SituaçãoOnde é máximoPistas
OCA lateral (CX, ramos marginais, CD distal)V1–V4, em geral V2–V3T positiva ou terminalmente positiva; sinais sutis em D2, D3, aVF, V5–V6 ou aVL
Isquemia subendocárdicaV5–V6 (para Birnbaum, V4–V5)Horizontal ou descendente; às vezes difuso, com supradesnivelamento em aVR
Recíproco de infarto inferiorV1–V3Supradesnivelamento em D2, D3 e aVF
Padrão de de WinterV1–V6Infradesnivelamento ascendente no ponto J com T alta e simétrica
Secundário (BRD, marca-passo, pré-excitação, HVD)V1–V3QRS anormal; ST oposto ao componente terminal do QRS
Hipocalemia, efeito digitálicoDifusoOnda U proeminente; infradesnivelamento "em colher"
Tabela 1. Diferencial do infradesnivelamento em V1–V4. OCA: oclusão coronária aguda; CX: artéria circunflexa; CD: coronária direita; BRD: bloqueio de ramo direito; HVD: hipertrofia ventricular direita.

Na coorte de Meyers, 29 de 147 infradesnivelamentos máximos em V1–V4 tinham causa não isquêmica (17 BRD); 3 deles tinham OCA, dois com BRD e infradesnivelamento mais profundo que o esperado para o bloqueio.2

Pontos-chave

  • A localização é o critério mais útil: máximo em V1–V4, de qualquer amplitude, teve especificidade de 96,5% para OCA.2
  • Onda T terminal positiva: presente em 86% das OCA de Meyers; reforça a suspeita, mas não separa sozinha a oclusão da isquemia subendocárdica.2
  • Prognóstico: no TRITON-TIMI 38, morte ou infarto em 30 dias foi de 8,6% nos ocluídos, 6,3% nos pérvios com marcadores elevados e 2,9% nos pérvios sem elevação.8
  • Reconhecimento falho: só 38% de 117 médicos citaram o infarto "posterior" diante do padrão típico, e 19% conheciam o critério em V7–V9.22

Armadilhas

  • Exigir 1 mm ou os achados clássicos. Um terço das oclusões detectadas pela regra do máximo tinha infradesnivelamento < 1 mm.2
  • Descartar a oclusão pela onda T negativa. Na fase hiperaguda da oclusão da CX, as ondas T em V1–V2 são em geral negativas; a T terminal positiva pode surgir horas depois. T terminal positiva também aparece na suboclusão da DA.1
  • Confiar em V7–V9 normais. Não excluem a oclusão, e poucos dados mostram que separem OCA de isquemia subendocárdica quando já há máximo em V1–V4.2,19
  • Atribuir tudo ao BRD. Infradesnivelamento mais profundo que o esperado para o bloqueio pode ser OCA.2
  • Superestimar a evidência. A regra do máximo vem de um único estudo retrospectivo, sem validação independente.2

Aplicação Clínica

  • Máximo em V1–V4 com QRS normal: tratar como possível OCA; registrar V7–V9, repetir o ECG e considerar angiografia imediata.2,6
  • Diretrizes: a ESC (2023) considera o infradesnivelamento em V1–V3, sobretudo com T terminal positiva, altamente sugestivo de oclusão e indicação de triagem para reperfusão imediata; ESC, ACC/AHA (2025) e a Quinta Definição Universal recomendam V7–V9.5-7

Teste-se

Homem de 60 anos com dor torácica iniciada há 40 minutos. O ECG tem QRS normal, sem supradesnivelamento, com infradesnivelamento do ST máximo em V2 e onda T negativa em V1–V2. Como a onda T negativa deve pesar na interpretação?

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Referências

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  2. Meyers HP, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Ischemic ST-Segment Depression Maximal in V1-V4 (Versus V5-V6) of Any Amplitude Is Specific for Occlusion Myocardial Infarction (Versus Nonocclusive Ischemia). J Am Heart Assoc. 2021;10(23):e022866.
  3. Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A, et al. A new terminology for left ventricular walls and location of myocardial infarcts that present Q wave based on the standard of cardiac magnetic resonance imaging: a statement for healthcare professionals from a committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation. 2006;114(16):1755-60.
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