Padrão de Supradesnivelamento de ST em Lápide

O supradesnivelamento do segmento ST em lápide (tombstoning) é uma morfologia do supradesnivelamento isquêmico da fase precoce do infarto agudo do miocárdio (IAM). O ST, convexo e de ascensão rápida, ultrapassa uma onda R pequena e curta e se funde com o ramo ascendente da onda T, que deixa de ser identificável. O conjunto lembra o perfil de uma lápide.^1,2

Critérios de Guo

• Onda R: ausente ou, se presente, com duração < 40 ms e amplitude mínima, sem onda negativa logo após a R.
• Segmento ST: convexo para cima, fundido ao ramo descendente da onda R ou ao ramo ascendente do complexo QS ou QR.
• Pico do ST: mais alto do que o que resta da onda R.
• Onda T: o ST convexo se funde com o ramo ascendente da onda T seguinte; a inversão da T não faz parte do padrão.^3-7

Frequência

• Coortes de 2012 em diante: de 4,9% a 35,8% dos IAM com supradesnivelamento do ST (IAMCSST), conforme a população e a regra de derivações. A faixa de "10% a 26%" repetida em revisões vem das séries antigas.^2,6-8
• Parede anterior: o padrão predomina nos infartos anteriores: 39,6% dos anteriores e 11,5% dos inferiores numa série; 83% dos casos eram anteriores em outra.^1,4

Mecanismos Propostos

• Atraso da condução transmural: em modelos caninos, um atraso abrupto da condução no miocárdio médio produziu a lápide; o grande "supradesnivelamento" era uma onda R muito prolongada. É evidência experimental, não demonstração clínica.⁹
• Miocárdio "despreparado": grande área sem colaterais nem pré-condicionamento, exposta de repente a isquemia transmural grave.² A angina pré-infarto foi menos frequente com lápide: 39% contra 64% e 9,3% contra 27% em duas séries.^5,6
• Limite: as hipóteses vêm de séries observacionais pequenas e não demonstram causalidade.

Artéria Culpada

• Série de Guo: todos os 24 pacientes com o padrão tinham lesão da artéria descendente anterior (DA), proximal em 92%, e 54% tinham doença dos três vasos; mas a angiografia foi feita, por indicação clínica, cerca de dois meses após o infarto.⁴
• Séries recentes: não confirmaram a associação com doença multiarterial (15,6% contra 13,8%; 30,7% contra 37,2%).^6,7
• Não é exclusiva da DA: na maior coorte, a DA foi a culpada em 59,7% dos casos com lápide e a coronária direita (CD), em 35,5%.⁷ Há relato de lápide inferior por oclusão de uma CD dominante e da circunflexa (CX), com a DA normal (Figura 4).¹⁰

Prognóstico

• Séries antigas: óbito hospitalar de 26% contra 2% e fibrilação ventricular (FV) em 30% contra 5% numa série; óbito hospitalar de 38,2% contra 9,9% em outra.^1,5
• Infarto anterior com angioplastia primária: preditor independente de óbito cardiovascular em 6 meses (razão de riscos de 5,18) e de eventos maiores combinados (razão de riscos de 3,82).^6,8
• Maiores coortes, todas as paredes: sem associação com FV primária nem com óbito em 30 dias;¹¹ óbito em mediana de 717 dias de 17,7% contra 18,3%, com razão de riscos ajustada de 1,1.⁷
• Síntese: o valor prognóstico independente da lápide é controverso.^7,11

Lápide × Barbatana de Tubarão

Outras Causas

• Síndrome de takotsubo: relatos com coronárias normais; numa série de 55 pacientes, lápide em 12,7%.^13-15
• Espasmo coronário: lápide transitória, às vezes seguida de taquicardia ventricular polimórfica e FV.^9,16
• Miocardite fulminante: supradesnivelamento convexo semelhante, sem infradesnivelamento recíproco, com QRS de 130 ms e baixa voltagem.¹⁷
• Pericardite: relato de supradesnivelamento anterior "em lápide" sem alteração segmentar no ecocardiograma.¹⁸
• Pacientes críticos sem infarto: supradesnivelamento inferior de 10 mm com coronárias e biomarcadores normais, sugerido como variante do sinal do capacete pontiagudo, porque o desvio começa antes do QRS.^19,20

Pontos-chave

• Definição: supradesnivelamento convexo da fase precoce do IAM em que o pico do ST supera uma onda R pequena e curta e se funde com a onda T positiva.^3,4
• Frequência: de cerca de 5% a 36%, maior nos infartos anteriores.^1,7,8
• Anatomia: a associação com DA proximal e doença multiarterial vem sobretudo de uma série antiga; em coorte recente, a CD foi a culpada em cerca de um terço dos casos.^4,7
• Prognóstico: pior nas séries antigas e em duas coortes de infarto anterior; sem diferença nas duas maiores coortes recentes.^1,5-8,11

Armadilhas

• Ler a lápide como prognóstico fatal. A associação com óbito não se confirmou nas maiores coortes recentes.^7,11
• Confundir lápide com barbatana de tubarão. O padrão triangular e a onda lambda têm prognóstico muito pior, e a terminologia nem sempre é respeitada: confira a morfologia descrita, não só o nome.^7,11,21
• Atribuir sempre à DA. A lápide também aparece em oclusões da CD e da CX.^7,10,22
• Esperar onda T invertida. Na lápide, a T é positiva e fundida ao ST; a T invertida fundida ao ST sugere onda lambda.^3,7
• Esquecer as causas não isquêmicas. Takotsubo, espasmo, miocardite, pericardite e o capacete pontiagudo podem imitar o padrão; interprete com a clínica, ECG seriados, troponina, ecocardiograma e, quando indicado, angiografia.^13,16-18,20

Aplicação Clínica

• Critério, não forma: o traçado em lápide em geral preenche os critérios de supradesnivelamento do ST e firma o diagnóstico de trabalho de IAMCSST; a reperfusão imediata decorre desse critério, e não da forma do ST. As diretrizes não mencionam o padrão.^23-26
• Alerta: infarto possivelmente extenso, que merece reperfusão sem demora e vigilância para choque e arritmias ventriculares.^1,5

Teste-se

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