Quando o nó sinusal falha ou seus impulsos não chegam aos ventrículos, células mais abaixo no sistema de condução assumem o comando: são os batimentos e ritmos de escape, também chamados de suplência ou de substituição.1,2 O escape nunca é o diagnóstico principal; aponta para um distúrbio primário, como bradicardia sinusal, parada sinusal ou bloqueio atrioventricular (BAV), que precisa ser identificado.3,4 E o nível de origem, deduzido da frequência e do QRS, indica quão confiável é esse marca-passo de reserva.5,6
Conceito e Mecanismo
- Hierarquia: o foco que se despolariza mais rápido, normalmente o nó sinusal, comanda o ritmo e suprime os demais por supressão por hiperestimulação (overdrive suppression).1,6
- Quando escapa: o marca-passo subsidiário dispara quando a frequência com que é ativado cai abaixo da sua frequência própria: por depressão do automatismo sinusal, bloqueio sinoatrial (BSA) ou BAV.1,7
- Tardio: o batimento de escape encerra uma pausa, ao contrário da extrassístole, que é precoce.1,6
- Aquecimento: depois de uma hiperestimulação, o marca-passo de reserva demora a disparar e acelera gradualmente nos batimentos seguintes.1
Hierarquia e Frequências
| Origem | Frequência cardíaca (FC) | Onda P | QRS |
|---|---|---|---|
| Nó sinusal (referência) | 50–99 bpm | Sinusal | Basal |
| Átrio | < 50 bpm (de 50 a 99 bpm, ritmo atrial ectópico) | Não sinusal, antes do QRS, PR ≥ 120 ms | Igual ao basal |
| Junção AV | Frequência própria de 40–60 bpm; escape juncional < 50 bpm (de 50 a 99 bpm, ritmo juncional ativo) | Retrógrada ou ausente | Igual ou pouco diferente do basal |
| Ventrículo | < 40 bpm (em geral 20–40 bpm) | Ausente ou dissociada | Largo (≥ 120 ms) |
- Faixas variáveis: há quem dê 60–80 bpm para os átrios, 35–60 bpm para a junção e 25–35 bpm para o His-Purkinje, e quem dê menos de 30 bpm para o ritmo idioventricular.4,7
- No bloqueio atrioventricular total (BAVT): o ritmo juncional é sempre de escape, mesmo entre 50 e 60 bpm.1
- QRS largo entre 40 e 49 bpm: escape ventricular quando substitui um marca-passo superior inibido ou bloqueado; ritmo idioventricular acelerado quando compete com o ritmo de base em FC próxima à sinusal, com fusões e capturas.
Batimento e Ritmo de Escape
- Batimento de escape: complexo isolado e tardio; no juncional e no ventricular, sem P antes do QRS ou com PR < 120 ms; no atrial, precedido de P não sinusal.2,6,7
- Ritmo de escape: três ou mais batimentos de escape consecutivos; quase sempre regular (no juncional, o RR em geral varia menos de 40 ms).3,8
- Captura e fusão: uma P sinusal fora do período refratário pode capturar os ventrículos; a captura parcial de um escape ventricular gera fusão. Captura e escape alternados simulam bigeminismo (fenômeno escape-captura).2,6-8
- Dissociação isorrítmica: com frequências juncional e sinusal quase iguais, a P se aproxima e se afasta do QRS.6,9
Morfologia do QRS pela Origem
- Juncional: QRS e P retrógrada são os do ritmo juncional.2,4
- Ventricular: QRS largo; morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) indica foco no sistema do ramo direito, e de bloqueio de ramo direito (BRD), foco no esquerdo; os fasciculares costumam ter morfologia de BRD com bloqueio divisional e QRS pouco alargado, e focos septais podem ter QRS quase normal.8
- Juncional com bloqueio de ramo: QRS largo que imita o ventricular. Favorecem a junção o ECG prévio e a morfologia típica de bloqueio de ramo (ascensão inicial rápida, duração < 140 ms no BRD ou < 160 ms no BRE); capturas e fusões favorecem o ventrículo. Às vezes a distinção não é possível no ECG de superfície.7-9
Quando Aparecem
| Situação | O que se vê |
|---|---|
| Bradicardia sinusal e fase lenta da arritmia sinusal | Escape juncional com QRS basal; P sinusal junto ao QRS ou dissociação isorrítmica |
| Parada sinusal e BSA | Pausa encerrada por escape atrial ou juncional; no BSA de 3º grau, ritmo de escape sem P sinusal |
| Pausa após extrassístole atrial, conduzida ou não | Escape atrial, juncional ou ventricular encerrando a pausa |
| Término de taquiarritmia atrial (síndrome bradicardia-taquicardia) | Pausa longa por supressão por hiperestimulação; escape tardio ou ausente |
| BAV de 2º grau e BAV avançado | Escapes, sobretudo juncionais, durante as P bloqueadas |
| BAVT | Escape juncional de 40–60 bpm e QRS estreito (bloqueio nodal) ou ventricular de 20–40 bpm e QRS largo (bloqueio infra-His) |
| Fibrilação atrial ou flutter atrial com BAV | RR regular e lento (com condução AV normal, o RR da fibrilação atrial nunca é regular); no flutter, intervalo entre a onda F e o QRS variável |
Significado
- Escape juncional na frequência habitual: não é necessariamente patológico; aparece em atletas e com tônus vagal aumentado, sobretudo no sono, e desaparece quando a FC sinusal sobe com o esforço.6-8
- O nível define o risco: no bloqueio nodal, o escape juncional é mais rápido e confiável e responde à atropina e às catecolaminas; no intra-His ou infra-His, o ventricular é mais lento, imprevisível e não responde à atropina.5
- Escape ventricular no BAVT: mais sintomas de baixo débito e maior risco de assistolia; um escape cada vez mais lento pode anunciá-la.4,6,7
- Falha do escape: fármacos, isquemia e tônus vagal exagerado também deprimem os marca-passos de reserva, com síncope ou parada cardíaca; a ausência de escape quando a FC sinusal cai é um traço da disfunção do nó sinusal.3,4
Pontos-chave
- Sempre secundário: o escape é tardio, encerra uma pausa, e o diagnóstico é o distúrbio primário.
- Frequências: atrial < 50 bpm; junção com frequência própria de 40–60 bpm (escape juncional < 50 bpm); ventrículo < 40 bpm.
- Na fibrilação atrial: RR regular e lento indica escape.
- Prognóstico: o escape juncional estreito e vagal é em geral benigno; o ventricular largo e lento é instável.
Armadilhas
- Laudar só o escape. Ele aponta para um distúrbio primário (bradicardia ou parada sinusal, BSA, BAV) que precisa ser identificado.3,4
- Chamar de ventricular todo escape largo. Com bloqueio de ramo prévio, o escape juncional também tem QRS largo.7,9
- Confundir com extrassístole. O escape é tardio e encerra uma pausa; a extrassístole é precoce.1,6
- Não estranhar o RR regular na fibrilação atrial. Com condução AV normal, o RR nunca é regular; RR regular e lento indica BAV com escape.1-3,6-8
- Interpretar escape-captura como bigeminismo. Captura e escape alternados simulam bigeminismo.6,8
Aplicação Clínica
- Escape juncional estreito, assintomático e em frequência habitual: em geral não exige marca-passo.7
- Escape de QRS largo e FC baixa: situação de risco; corrigem-se causas reversíveis (hipercalemia, intoxicação digitálica e outros fármacos, hipotireoidismo, isquemia), e a estimulação cardíaca temporária costuma ser necessária.4,5
- Escape deprimido: o implante de marca-passo é urgente quando o próprio escape juncional ou ventricular está deprimido.7
Teste-se
Mulher de 78 anos com fibrilação atrial permanente, em uso de digoxina, tem ECG com ondas f evidentes, QRS estreito e RR perfeitamente regular a 42 bpm. O que esse achado indica?
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Referências
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- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
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- Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
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