Supra de ST em Lápide: Características e Implicações Prognósticas

O supradesnivelamento do segmento ST em lápide (tombstoning ST segment elevation) é um padrão eletrocardiográfico marcante do infarto agudo do miocárdio (IAM), associado a maior gravidade e pior prognóstico. A denominação deriva da morfologia característica do segmento ST, que assume um formato convexo pronunciado, semelhante a uma lápide. Esse padrão reflete uma isquemia extensa e está correlacionado com maior mortalidade e disfunção ventricular esquerda, especialmente nos infartos da parede anterior causados por oclusão proximal da artéria descendente anterior.

Critérios Eletrocardiográficos

Os critérios eletrocardiográficos do padrão em lápide foram descritos inicialmente por Wimalaratna e posteriormente modificados por Guo. Os principais critérios incluem:

• Ausência de onda R reconhecível ou presença de uma onda R com duração ≤ 40 ms e amplitude mínima.
• Supradesnivelamento do segmento ST convexo ascendente que se funde com a porção descendente da onda R ou com o complexo QS/QR.
• Pico do segmento ST maior que a onda R.
• Fusão do segmento ST com a onda T.

Esse padrão é encontrado em aproximadamente 10 a 26,1% dos pacientes com IAMCSST, sendo mais frequente nos infartos da parede anterior, devido à oclusão da artéria descendente anterior.

Fisiopatologia e Implicações Prognósticas

A presença do padrão em lápide está relacionada a um atraso na condução transmural e a bloqueios intramiocárdicos, resultando em uma maior extensão do infarto e disfunção ventricular esquerda. Os principais mecanismos fisiopatológicos incluem:

• Rápida progressão da necrose miocárdica, reduzindo a eficácia das terapias de reperfusão.
• Circulação colateral insuficiente, limitando a proteção do miocárdio isquêmico.
• Doença coronariana difusa, indicando um substrato aterosclerótico avançado.
• Inadequado efeito do pré-condicionamento isquêmico, que em outros contextos pode atenuar a extensão do infarto.

A oclusão proximal de uma artéria coronária importante, sem proteção colateral suficiente, leva rapidamente a uma lesão transmural completa, refletindo-se nas características eletrocardiográficas do padrão em lápide.

Conclusão

O padrão de supradesnivelamento do segmento ST em lápide é um marcador eletrocardiográfico de infartos extensos e de alto risco. Sua identificação precoce é fundamental para a estratificação prognóstica, sendo um achado associado a maior mortalidade e complicações graves, como insuficiência cardíaca e arritmias malignas.

Referências

1. Wimalaratna HSK. “Tombstoning” of ST segment in acute myocardial infarction. Lancet. 1993;342(8869):496.
2. Guo XH, Yap YG, Chen LJ, Huang J, et al. Correlation of coronary angiography with “tombstoning” electrocardiographic pattern in patients after acute myocardial infarction. Clin Cardiol. 2000;23(5):347–52.
3. Balci B. Tombstoning ST-Elevation Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rev. 2009;5(4):273–8.
4. Balci B, Yesildag O. Correlation between clinical findings and the “tombstoning” electrocardiographic pattern in patients with anterior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2003;92(11):1316–8.