Nem toda oclusão coronária aguda (OCA) chega com supradesnivelamento do segmento ST acima dos limiares. O supradesnivelamento sutil — elevação máxima do ponto J entre 0,1 e 1 mm — é frequente, costuma acompanhar a artéria ocluída e deve ser diagnosticado e tratado com a mesma rapidez que o supradesnivelamento evidente.1

Definição e Limiares

  • Supradesnivelamento sutil: elevação do ponto J entre 0,1 e 1 mm.1
  • Limiares do infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) em V2 e V3: ≥ 2 mm em homens ≥ 40 anos, ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos e ≥ 1,5 mm em mulheres.
  • Demais derivações: ≥ 1 mm, em ao menos duas derivações contíguas.2,3

Quão Frequente e Quão Grave

  • Frequência: em 504 pacientes com suspeita de IAMCSST tratados com angioplastia primária, 18,3% tinham só supradesnivelamento sutil; 86% deles, fluxo TIMI 0 ou 1 na artéria culpada.1
  • Gravidade: mais doença multiarterial e mais atraso até a reperfusão; morte ou reinfarto no seguimento semelhantes aos do supradesnivelamento evidente.1
  • Circunflexa (CX): a oclusão que menos produz supradesnivelamento — 46% das oclusões da CX, contra 85% nas da descendente anterior (DA) e da coronária direita; 32% em oclusões por balão.4,5
  • DA também: 38% de 53 oclusões agudas da DA com fluxo TIMI 0 não preencheram critérios de IAMCSST em nenhum ECG antes da angiografia.6

O que Torna o Supra Sutil Suspeito

  • Infradesnivelamento recíproco nas derivações opostas: com dor torácica e supradesnivelamento, sensibilidade de 69% e especificidade de 93% para infarto.7
  • Onda T hiperaguda.
  • Distorção terminal do QRS.
  • Mudança em ECG seriados.3,8,9
ECG de 12 derivações com supradesnivelamento sutil do ST na parede inferior e infradesnivelamento recíproco em aVL e de V1 a V3
Figura 1. Supradesnivelamento sutil do ST em D2, D3 e aVF (cerca de 1 mm), com infradesnivelamento recíproco em aVL e de V1 a V3. Bradicardia sinusal, frequência de cerca de 47 bpm, e intervalo PR prolongado (cerca de 320 ms).

Morfologia: Côncavo × Não Côncavo

  • Não côncavo (retificado ou convexo): especificidade de 97% e sensibilidade de 77% para infarto em pacientes com dor torácica e supradesnivelamento.10
  • Côncavo não exclui oclusão: 16 de 37 oclusões da DA (43%) tinham ST côncavo em todas as derivações de V2 a V6, associado a menor tempo desde o início dos sintomas.11
  • Em 77 infartos anteriores com DA ocluída, 31% tinham supra côncavo em V3, com infarto menor e melhor fração de ejeção.12
  • Na evolução, o ST tende a passar de côncavo a retificado e convexo.8,9
Supradesnivelamento do segmento ST côncavo, retificado e convexo em relação à reta do ponto J ao ápice da onda T
Figura 2. Morfologias do supradesnivelamento do ST. Reta do ponto J ao ápice da T: no ST côncavo, o segmento fica abaixo da linha; no retificado, sobre ela; no convexo, acima dela.

Fórmula de 4 Variáveis

No supradesnivelamento discreto e côncavo de V2 a V4, a dúvida é entre OCA da DA e supradesnivelamento de variante normal (a antiga "repolarização precoce").13,14

  • Fórmula: (0,052 × QTc) − (0,151 × QRS em V2) − (0,268 × R em V4) + (1,062 × ST60 em V3).
  • QTc: valor computadorizado do aparelho, corrigido por Bazett, em ms.
  • QRS em V2: amplitude total (R + S), em mm.
  • R em V4 e ST60 em V3 (60 ms após o ponto J), em mm, a partir da junção PQ.
  • ≥ 18,2: provável OCA da DA; sensibilidade de 88,8% e especificidade de 94,7% na derivação.14

Para calcular, use a ferramenta Fórmula de 4 variáveis.

Medida do QRS em V2, do ST60 em V3, da R em V4 e do QT para a fórmula de 4 variáveis
Figura 3. Como medir as quatro variáveis. QRS em V2: da crista da R ao fundo da S. ST60 em V3: desnível do ST 60 ms após o ponto J até a linha da junção PQ. R em V4: da linha de base à crista da R. QTc: valor do aparelho.
  • Só se aplica com supradesnivelamento ≥ 1 mm em alguma de V2 a V4 e sem sinais óbvios de oclusão: supra > 5 mm, ST não côncavo, infradesnivelamento inferior ou anterior, distorção terminal do QRS, onda Q em V2–V4, T invertida em V2–V6 ou bloqueio de ramo.13,14
  • Validação externa: sensibilidade de 83,3% e especificidade de 87,7%.15
  • Fórmula simplificada de Aslanger: (R em V4 + QRS em V2) − (QT em mm + ST60 em V3); < 12 indica oclusão da DA (86,9% e 92,3%), sem validação independente.16
  • < 18,2 não exclui oclusão: ECG seriado, ECG prévio, troponina e ecocardiograma continuam necessários.14

Pontos-chave

  • Supra sutil é ponto J entre 0,1 e 1 mm e, na maioria das vezes, vem com a artéria ocluída.1
  • A CX é a que mais escapa aos critérios, mas a DA também.4,6
  • Valorize os achados associados: recíprocas, T hiperaguda, distorção terminal e evolução seriada.
  • A fórmula de 4 variáveis ajuda só no supra anterior côncavo sem sinais óbvios de oclusão.

Armadilhas

  • Esperar o limiar de milímetros. O supra sutil tem desfecho semelhante ao evidente e deve ser tratado com a mesma rapidez.1
  • Tranquilizar-se com o ST côncavo. A morfologia côncava não exclui oclusão da DA.11
  • Usar a fórmula fora do cenário em que foi criada. Com sinais óbvios de oclusão, bloqueio de ramo ou hipertrofia ventricular esquerda, ela não se aplica.13,14
  • Ler < 18,2 como exclusão. O resultado não afasta oclusão; siga com ECG seriado e troponina.14
  • Confiar em medidas no limite do corte. O ST60 em V3 tem concordância apenas boa entre observadores, e meio milímetro pode mudar a classificação.13

Teste-se

Homem de 54 anos, com dor torácica em curso, tem supradesnivelamento côncavo para cima de V2 a V5, no território da artéria descendente anterior (DA). Sobre a morfologia côncava nesse contexto, qual afirmação é correta?

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Referências

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