A bradicardia sinusal é um achado comum no ECG e, na maioria das vezes, não representa doença: aparece no atleta, no sono e em pessoas jovens com tônus vagal alto.1,2 O mesmo traçado, porém, pode ser manifestação de uma disfunção do nó sinusal (DNS), o efeito de um fármaco ou o sinal de uma doença sistêmica. O ECG mostra o ritmo; o que decide se a bradicardia é fisiológica ou patológica é o contexto clínico: a presença de sintomas, a resposta ao esforço e a causa.

Definição e Critérios

  • Definição: ritmo sinusal com frequência cardíaca (FC) abaixo de 50 bpm no adulto em vigília; na criança, FC sinusal abaixo da faixa normal para a idade.1-3
  • Onda P sinusal: positiva em D1, D2 e aVF, com eixo entre 0° e +90°.3,4
  • Frequência: ondas P sinusais com frequência < 50 bpm.3
  • Condução: em geral, cada onda P conduz, com PR constante e normal.5
  • Bloqueio atrioventricular vagal: como o vago age sobre o nó sinusal e sobre o nó atrioventricular, a bradicardia vagal pode vir com bloqueio atrioventricular de 1º grau ou de 2º grau tipo I, sobretudo à noite e em atletas.5,6
  • Arritmia sinusal: a variação do ciclo de um batimento para outro é maior com FC baixa, e as duas vêm muitas vezes juntas.5,7
  • Escape juncional: abaixo da frequência própria da junção atrioventricular (40–60 bpm), a junção pode assumir o comando, com batimentos ou ritmo juncional de escape; a disputa entre os dois marca-passos pode produzir dissociação isorrítmica.1,8-11
  • Mecanismo: redução do automatismo do nó sinusal (despolarização diastólica mais lenta, potencial diastólico mais negativo ou limiar de disparo mais distante), modulado sobretudo pelo tônus vagal.5,8
ECG de 12 derivações com D2 longo em bradicardia sinusal a cerca de 37 bpm, onda P antes de cada QRS estreito
Figura 1. Bradicardia sinusal: frequência de cerca de 37 bpm, com onda P sinusal antes de cada QRS e PR de cerca de 175 ms. QRS estreito.

Bradicardia Fisiológica

  • Atleta: muito comum, acompanha o tipo e a intensidade do treino; em 1.000 atletas juniores de elite, FC < 60 bpm em 80%, contra 19% dos controles. O treino de resistência também altera o próprio nó sinusal, e a FC baixa pode persistir anos depois de o atleta parar de treinar.7,8,12
  • Sono: a bradiarritmia mais comum durante o sono, em geral fisiológica e vagal; não há corte de FC mínima definido, e em jovens atletas e vagotônicos a FC pode cair abaixo de 30 bpm. Na apneia obstrutiva do sono, a bradicardia sinusal noturna intensa ocorre em 7,2% a 40% dos pacientes, coincidindo com as apneias.2,5,8
  • Vagotonia: vômito, tosse, engasgo, intubação traqueal, sonda nasogástrica, aspiração de vias aéreas, síncope vasovagal e hipersensibilidade do seio carotídeo; o caráter transitório e a relação com o desencadeante sugerem a causa vagal.8
  • Atleta bem treinado e assintomático: FC ≥ 30 bpm é normal, desde que acelere com o início da atividade.
  • Pede avaliação: FC < 30 bpm ou pausas ≥ 3 s.8,13

Bradicardia Patológica e Causas

Fora do sono e do condicionamento físico, FC sinusal abaixo de 40 bpm em vigília é em geral anormal e levanta a suspeita de DNS. As causas são intrínsecas (lesam o próprio nó sinusal) ou extrínsecas (deprimem um nó estruturalmente normal); sem cardiopatia estrutural, predominam os fármacos e as influências autonômicas.8,11

GrupoCausas
FisiológicasAtleta treinado; sono; repouso profundo; jovens com tônus vagal alto
ReflexasSíncope vasovagal; hipersensibilidade do seio carotídeo; vômito, tosse, intubação, aspiração de vias aéreas
FármacosBetabloqueadores; verapamil e diltiazem; digital; ivabradina; amiodarona, sotalol, dronedarona, quinidina, procainamida, propafenona e flecainida; clonidina e metildopa; lítio; opioides; inibidores da acetilcolinesterase
Endócrinas e metabólicasHipotireoidismo; hipotermia; hipercalemia; hipermagnesemia; anorexia nervosa; icterícia obstrutiva
RespiratóriasApneia obstrutiva do sono; hipóxia; hipercapnia
NeurológicasHipertensão intracraniana (reflexo de Cushing)
CardíacasDoença degenerativa do nó sinusal; infarto agudo, sobretudo da parede inferior; miocardite; cardiomiopatias e doenças infiltrativas; cardiomiopatia chagásica; cirurgia cardíaca
Tabela 1. Causas de bradicardia sinusal.1,2,4,6,8
  • Infarto agudo: bradicardia ou parada sinusal em até 15% a 25% dos pacientes, sobretudo no infarto inferior; em geral transitórias, vagais e responsivas à atropina.8
  • Amiodarona: o antiarrítmico que mais deprime o nó sinusal, inclusive em quem não tinha disfunção prévia.8

Pontos-chave

  • Critério: P sinusal (positiva em D1, D2 e aVF) com frequência < 50 bpm no adulto em vigília.
  • Na maioria, fisiológica: atleta, sono e vagotonia.
  • < 40 bpm em vigília: fora do atleta, sugere DNS.
  • O contexto decide: assintomática, é benigna; o significado vem dos sintomas, da resposta ao esforço e da causa.2,8

Armadilhas

  • Diagnosticar DNS por um traçado. Bradicardia ou pausa isoladas não bastam: é preciso correlacionar sintoma e ritmo, muitas vezes com Holter ou monitor de eventos.2,8
  • Tratar como doença a FC baixa do atleta. FC ≥ 30 bpm em atleta assintomático, com aceleração no esforço, é adaptação; marca-passo não é indicado no atleta, no sono nem na bradicardia vagal assintomática.2,8,13
  • Esquecer os fármacos. Sem cardiopatia estrutural, são a causa predominante; na coorte MESA, FC < 50 bpm só aumentou a mortalidade em quem usava fármacos que reduzem a FC.8,14
  • Não olhar a resposta ao esforço. A falta de aceleração da FC com a atividade caracteriza a incompetência cronotrópica.6,13

Aplicação Clínica

  • Laudo: aqui no Aprenda ECG, registra-se "bradicardia sinusal" com a FC sempre que o ritmo sinusal está abaixo de 50 bpm.3
  • Prognóstico: a bradicardia sinusal assintomática em geral não se associa a desfechos adversos. Na coorte MESA (6.733 adultos de 45 a 84 anos sem doença cardiovascular), FC < 50 bpm não aumentou a mortalidade em quem não usava fármacos que reduzem a FC, mas a aumentou em quem os usava (hazard ratio 2,42; IC 95%, 1,39 a 4,20).2,14
  • Sintomas: cansaço, intolerância ao esforço, tontura, pré-síncope ou síncope atribuíveis à FC baixa dão importância ao achado.1,8
  • Conduta: primeiro, buscar e corrigir causas reversíveis (fármacos, distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo, apneia do sono); marca-passo quando a bradicardia é sintomática e a causa não pode ser corrigida, inclusive por fármaco necessário e sem alternativa.2,8

Teste-se

Corredor de 24 anos, assintomático, tem ritmo sinusal a 34 bpm em repouso. No teste de esforço, a FC sobe normalmente desde o início da atividade, e o Holter não mostra pausas. Como interpretar essa bradicardia?

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Referências

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