Onda P

Fisiologia da Onda P

O ciclo cardíaco começa com a excitação atrial, cuja visualização pode ser observada no eletrocardiograma pela onda P. A valva mitral e tricúspide já se encontra abertas pois a pressão no ventrículo é menor do que no átrio e o enchimento rápido já ocorreu, isto é, o sangue que oriundo das veias cava inferior e superior encheram o átrio de sangue enquanto o ventrículo fazia o trabalho de ejetar o sangue

A onda P no Eletrocardiograma

• A onda P é a primeira deflexão positiva observada no eletrocardiograma;
• A despolarização dos átrios começa na porção mais externa do átrio direito, o qual propaga-se na parede anterior e no septo interatrial;
• Depois, de modo simultâneo, a despolarização alcança o átrio esquerdo pelo feixe de Bachmann, cuja função é ativar as paredes anteriores e posteriores do átrio esquerdo. Com esse “leve atraso” entre a despolarização dos átrios, temos que a despolarização do átrio direito é representada pela porção inicial da onda P e a despolarização do átrio esquerdo pela porção final da onda P;
• A repolarização atrial não pode ser observado no eletrocardiograma por dois motivos: o primeiro é que a repolarização atrial tem baixa voltagem e longa duração, e a segunda é que essa onda ocorre de maneira simultânea ao complexo QRS cujo desfecho oculta essa onda.

Como analisar a onda P em ritmo sinusal

O passo primordial para análise da onda P é observar se ela é visível nos traçados eletrocardiográficos. Elas devem estar em todas as derivações. É importante observar se a onda P se encontra adjunto a onda T em ocasiões em que o intervalo PR está aumentado ou em casos de dissociação atrioventricular.

Em ritmo sinusal normal:

• O eixo resultante da onda P no plano frontal se situa, em média, entre –30° e +90°, com isso, ela geralmente é positiva em D1, D2 e aVF;
• Sua duração é menor que 120 milisegundos e sua amplitude na derivação do plano frontal é menor que 2,5 mm e menor que 1,5 mm em V1 e V2.
• No plano horizontal, a onda P em V1 é difásica, o qual pode ser chamado de plus-minus;
• A onda P totalmente positiva em V1 não é esperado, o qual pode sugerir ao examinador um ritmo atrial ectópico, o qual geralmente o foco está no átrio esquerdo.

O Índice de Morris

O índice de Morris pode ser definido pela porção negativa da onda P em V1 com ≥ 40 ms de duração e ≥ 1 mm de amplitude e indica sobrecarga atrial esquerda.

Vale ressaltar que para este critério funcionar, é necessário que o vetor V1 esteja bem-posicionado no quarto espaço intercostal e não no segundo espaço intercostal. Ele fica com essa onda plus-minus avantajada na porção minus pois como o átrio esquerdo é posterior em relação ao átrio direito, quando o estímulo passa para o feixe de Bachmann, e como agora tem mais massa atrial, o vetor aumenta seu valor, gerando esse minus aumentado.

Sua razão de verossimilhança positiva é de 9,82 enquanto a razão de verossimilhança negativa é de 0,33. Isso mostra um poder enorme ao ter esse sinal presente pois estamos lidando com um sinal que aumenta em quase 10x a chance de o paciente ter alguma anormalidade atrial esquerda quando ele esta presente.

Vale lembrar que a onda P > 120 ms em D2, D3 e aVF não significa sobrecarga atrial esquerda. Esse achado eletrocardiográfico demonstra um sinal chamado de Bloqueio Interatrial (BIA).

Sobrecargas Atriais Direitas

As derivações D2, V1 e V2 são boas para o examinador observar anormalidades atriais direitas. Em V1 as alterações miocárdicas atriais direitas alteram a primeira metade da onda P, e o fazem com aumento de sua amplitude. Já o complexo QRS pode indicar alterações indiretas.

Os critérios da sobrecarga atrial direita incluem:

• Onda P > 2,5 mm em D2, D3 e aVF;
• Porção positiva da onda P > 1,5 mm em V1 e V2;
• Complexos QR ou qR em V1 (sinal de Sodi-Pallares);
• QRS de baixa amplitude em V1 < 4 mm, com aumento de sua amplitude > 5 vezes de V1 para V2 (sinal de Peñaloza-Tranchesi-Reeves).

A p pulmonale pode ser um bom indicador para sugerir doenças pulmonares como a Asma e a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).

Ondas e Intervalos do ECG

Referencias

1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
2. Scheffer MK, Ohe LN, de Alencar Neto JN. Manual Prático de eletrocardiograma. 2022.
3. Alencar JN. Tratado de ECG. 2022.