5 Padrões de Alto Risco no ECG que o Plantonista Não Pode Deixar Passar

Na rotina do pronto-socorro, a maioria dos eletrocardiogramas é tranquilizadora. Alguns, no entanto, não permitem hesitação. São padrões que o plantonista simplesmente não pode deixar passar.

Nem sempre estamos diante de um supradesnivelamento clássico do segmento ST. Em muitos casos, o risco está na morfologia do QRS, na frequência ventricular, na dissociação entre átrios e ventrículos ou em alterações que simulam infarto, mas refletem colapso sistêmico iminente.

O ECG, nesses contextos, funciona como marcador precoce de instabilidade elétrica e prognóstica. Reconhecer esses padrões nos primeiros minutos pode significar ativar hemodinâmica, indicar cardioversão, iniciar suporte circulatório ou investigar rapidamente uma condição crítica não cardíaca.

A seguir, discutimos cinco padrões eletrocardiográficos de alto risco que todo emergencista e cardiologista deve reconhecer imediatamente.

1. Sinal da Barbatana de Tubarão

O chamado sinal da barbatana de tubarão, também descrito como onda lambda ou padrão triangular do QRS-ST-T, é um dos padrões mais ameaçadores na síndrome coronariana aguda.

Como reconhecer

• Fusão do complexo QRS, segmento ST e onda T
• Onda R gigante (≥ 10 mm)
• Morfologia triangular ampla
• Desaparecimento do segmento ST como estrutura separada

Visualmente, o traçado lembra uma “barbatana” ou a letra grega lambda.

O que isso significa

Esse padrão está associado a:

• Oclusão proximal da artéria descendente anterior (DA)
• Oclusão proximal da coronária direita
• Ausência de circulação colateral

Estudos demonstram mortalidade significativamente superior nos padrões lambda/triangular quando comparados ao supra típico, com maior incidência de choque cardiogênico e FV.

Implicação prática

• Ativação imediata de estratégia de reperfusão
• Monitorização intensiva
• Baixo limiar para suporte circulatório

2. Fibrilação Atrial Pré-Excitada

A FA pré-excitada é uma emergência elétrica, independentemente do contexto clínico em que ocorre.

Como reconhecer

• Ritmo irregularmente irregular
• Ausência de ondas P organizadas
• Complexos QRS largos e pleomórficos
• Variação batimento a batimento da morfologia do QRS
• Frequência ventricular frequentemente > 200 bpm

O QRS muda porque parte dos estímulos conduz pelo nó AV e parte pela via acessória.

O risco real

Se a via acessória tiver período refratário curto:

• Condução ventricular extremamente rápida
• Degeneração para fibrilação ventricular
• Colapso hemodinâmico

Erro clássico

Uso de bloqueadores nodais (adenosina, verapamil, digoxina).

Bloquear o nó AV facilita a condução exclusiva pela via acessória.

Conduta

• Cardioversão elétrica sincronizada se instável
• Evitar bloqueadores nodais

3. Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT)

O bloqueio atrioventricular de 3º grau (BAVT) caracteriza-se por dissociação AV completa.

Como reconhecer

• Ondas P sem relação fixa com QRS
• Frequência atrial maior que ventricular
• Ritmo de escape regular
• QRS estreito (escape juncional) ou largo (escape ventricular)

Etiologias e contexto clínico

O BAVT pode ocorrer em múltiplos cenários:

• Infarto agudo do miocárdio (especialmente anterior ou inferior)
• Degeneração do sistema His-Purkinje
• Miocardite
• Pós-operatório cardíaco
• Toxicidade medicamentosa

Quando o bloqueio é infranodal (QRS largo, escape < 40 bpm), o risco de instabilidade é maior, independentemente da causa.

Implicação prática

• Marcapasso transcutâneo imediato se instável
• Considerar marcapasso transvenoso
• Monitorização contínua

Nem todo BAVT tem o mesmo peso prognóstico. O padrão do escape ventricular ajuda a estimar gravidade e urgência.

4. Padrão de Brugada Tipo 1

O padrão de Brugada tipo 1 pode ser desmascarado por febre, distúrbios metabólicos e também por isquemia.

Como reconhecer

• Elevação do ST ≥ 2 mm em V1–V3
• Morfologia em cúpula (“coved type”)
• Onda T negativa simétrica

Por que é relevante

• Risco aumentado de TV polimórfica e fibrilação ventricular
• Pode ser desmascarado por febre, distúrbios metabólicos ou fármacos
• Pode coexistir com doença estrutural, mas é primariamente uma canalopatia

Implicação prática

• Diferenciar de supra isquêmico clássico
• Monitorização contínua
• Avaliação para estratificação arrítmica

5. Sinal do Capacete Pontiagudo

O sinal do capacete pontiagudo (spiked helmet sign) é um marcador de doença crítica sistêmica com alta mortalidade.

Como reconhecer

• Elevação do segmento ST com deslocamento da linha de base
• Prolongamento importante do QT (frequentemente > 550 ms)
• Morfologia em cúpula com pico semelhante a capacete prussiano

Contexto clínico típico

• Sepse
• Hemorragia intracraniana
• Distúrbios metabólicos graves

Em séries publicadas, a mortalidade intra-hospitalar ultrapassa 50%.

Implicação prática

• Procurar causa extracardíaca crítica
• Monitorar risco de Torsades de Pointes

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Conclusão

Reconhecer padrões de alto risco no ECG exige mais do que medir milímetros no ponto J.

Alguns traçados indicam:

• Instabilidade elétrica iminente
• Choque cardiogênico
• Risco de morte súbita

O ECG continua sendo a ferramenta mais rápida para estratificação inicial. Saber identificar esses cinco padrões pode alterar conduta nos primeiros minutos — e, em muitos casos, evitar deterioração abrupta ou morte súbita.

Referências

1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole; 2024.