O sinal da barbatana de tubarão (shark fin) é um padrão em que o complexo QRS, o segmento ST e a onda T se fundem numa única onda de contorno triangular, parecida com a barbatana dorsal de um tubarão. É raro, aparece sobretudo no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e traduz isquemia transmural extensa, com risco alto de fibrilação ventricular (FV), choque cardiogênico e morte.1-3

Dois cartões: à esquerda, barbatana dorsal de tubarão emergindo da água; à direita, padrão triangular numa derivação precordial, com subida quase vertical da onda R e descida contínua do ST até a linha de base
Figura 1. Origem do nome. A, barbatana dorsal de tubarão emergindo da água: borda de trás quase vertical e borda da frente em rampa. B, padrão triangular do QRS-ST-T numa derivação precordial: subida da onda R quase vertical e descida contínua do segmento ST até a linha de base (em carmim), encobrindo a onda T.

Definição

  • Padrão triangular do QRS-ST-T: onda R gigante, ≥ 10 mm, seguida de segmento ST em declive acentuado que encobre a onda T e chega à linha de base, formando um triângulo positivo nas derivações da região isquêmica.1
  • Onda lambda: onda J elevada, com amplitude entre ¼ e 1 vez a da onda R, seguida de ST elevado e descendente que se funde à onda T invertida, lembrando a letra grega λ.2
  • Mesma família: o que distingue as duas formas é a altura, em relação ao pico da R, em que o ST começa a descer.2
Três batimentos de uma derivação precordial: supradesnivelamento típico com QRS, ST e T distinguíveis; onda lambda com ponto J elevado e T invertida fundida; padrão triangular com R gigante e ST em declive até a linha de base
Figura 2. Morfologias do sinal da barbatana de tubarão, na mesma escala, numa derivação precordial. A, supradesnivelamento típico: QRS, segmento ST e onda T distinguíveis; o ponto J está marcado. B, onda lambda: ponto J elevado no ramo descendente da onda R, com amplitude entre ¼ e 1 vez a da R, seguido de segmento ST descendente que se funde com a onda T invertida. C, padrão triangular do QRS-ST-T: onda R gigante (≥ 10 mm) de subida íngreme, seguida de ST em declive contínuo que encobre a onda T e chega à linha de base.

O que Não é Barbatana

  • Onda R gigante isolada: é um componente do sinal, não o sinal. Numa coorte de 407 IAMCSST, a R ≥ 10 mm apareceu em 31%, e o padrão triangular ou lambda, em 3%.4
  • Supradesnivelamento em lápide: a R é pequena e curta, e o ST convexo se eleva acima dela antes de se fundir com a T.1,5
ECG de 12 derivações com D2 longo com fusão do QRS, do ST e da onda T numa onda triangular de V3 a V5
Figura 3. Sinal da barbatana de tubarão: de V3 a V5, o complexo QRS, o segmento ST e a onda T se fundem numa única onda triangular, com supradesnivelamento do ST de até cerca de 15 mm em V4. Taquicardia sinusal, frequência de cerca de 120 bpm, e complexos QRS de baixa voltagem nas derivações dos membros.

Mecanismo

  • Atraso da ativação na zona isquêmica: é a hipótese com apoio experimental mais consistente. Só a parte final da despolarização se atrasa, o que alarga o QRS e eleva o ponto J.6-9
  • Heterogeneidade da repolarização: a perda da cúpula do potencial de ação epicárdico criaria um gradiente transmural e FV por reentrada de fase 2; é hipótese.1,10,11
  • Padrão precoce e transitório: prevalência de 10% entre os que chegaram na primeira hora e zero depois; pode surgir logo após uma desfibrilação e desaparecer em minutos.1,7,12,13

Frequência e Artéria Culpada

  • Frequência: padrão triangular em 1,4% a 3,1% dos IAMCSST e lambda em 3,0% na única coorte que o separou; somados, cerca de 3% a 6%. A frequência real é provavelmente maior, porque muitos morrem antes do primeiro ECG.1,2,4,5,7,14
  • Grande território isquêmico: lesão culpada no tronco da coronária esquerda (TCE) em 35,9% no padrão triangular e 13,2% no lambda, contra 2,8% no supradesnivelamento típico.2
  • Oclusão total do TCE: o padrão triangular apareceu em 14 de 27 casos (51%), sempre nas derivações anterolaterais.15

Prognóstico

  • FV: todos os 5 pacientes de uma série tiveram FV na admissão;1 em outra, FV antes da angioplastia em 50% contra 8% (razão de chances ajustada de 9,64).4
  • Mortalidade em 30 dias: 53,9% no padrão triangular e 42,1% no lambda, contra 7,4% no supradesnivelamento típico.2
  • Choque: 66,7% no triangular e 47,4% no lambda.2

Diagnóstico Diferencial

  • Taquicardia de QRS largo: em frequência alta e sem ondas P visíveis, a fusão pode ser tomada por taquicardia ventricular (TV) ou bloqueio de ramo. Procure ondas P, compare com ECGs anteriores, busque uma derivação com QRS estreito e ponto J visível e verifique se o supra tem distribuição de um território coronário, com imagem recíproca.7,16,17
  • Hipercalemia grave: num caso, as pistas eram supra difuso sem território de uma única artéria (incluindo aVR), T apiculadas em V4–V6, QRS estreito nas laterais, ausência de ondas P e troponina pouco elevada.17
  • Lesão miocárdica sem oclusão aterotrombótica: takotsubo (a causa mais relatada), vasoespasmo, miocardite, dissecção da aorta ascendente, cardiomiopatia hipertrófica apical, hemorragia subaracnóidea e cardiomiopatia séptica.18-22
Dois painéis com três derivações cada: à esquerda, barbatana em V2 a V4 com imagem recíproca nas inferiores e D1 com QRS estreito e ponto J visível; à direita, barbatana em V1 a V3, supra em aVR e ondas T apiculadas em V4 a V6, sem ondas P
Figura 4. Pistas para não confundir a barbatana de tubarão (mesma escala). A, fusão isquêmica: barbatana em V2–V4, com imagem recíproca infradesnivelada nas derivações inferiores; numa derivação lateral (D1), o QRS é estreito e o ponto J é visível, o que mostra que o alargamento nas outras derivações é fusão; há ondas P. B, padrão metabólico (hipercalemia): barbatana em V1–V3, supradesnivelamento também em aVR, ondas T apiculadas e simétricas em V4–V6 e ausência de ondas P.

Pontos-chave

  • Fusão: QRS, ST e T numa onda triangular única; reúne o padrão triangular e a onda lambda.1,2
  • Raro e precoce: cerca de 3% dos IAMCSST para cada forma; pode desaparecer em minutos.1,2,7
  • Território extenso: TCE e doença multiarterial mais frequentes.2
  • Alto risco: FV, choque e mortalidade alta.1,2,4
  • Marcador de risco: nenhum estudo mediu sua acurácia para oclusão coronária aguda.2

Armadilhas

  • Tratar como taquicardia ventricular. Num caso publicado, a fusão foi tratada como TV, com amiodarona e choques sem sucesso, atrasando a reperfusão.7,16
  • Atribuir a um distúrbio eletrolítico. A hipercalemia pode imitar o sinal, mas Madias observou que os padrões de pseudoinfarto da hipercalemia não incluem ondas R gigantes.7,17
  • Chamar qualquer R gigante de barbatana. Numa coorte, a R ≥ 10 mm apareceu em 31% dos IAMCSST, e o sinal, em 3%; o sinal exige a fusão com o ST e a T.4
  • Confundir com lápide. Alguns relatos usam os dois nomes como equivalentes, mas a lápide tem R pequena e prognóstico muito melhor.1,2,5

Aplicação Clínica

  • Conduta do IAMCSST: o traçado preenche os critérios de IAMCSST; nenhuma diretriz menciona o sinal pelo nome.23-27
  • Preparo para as complicações: monitorização do ECG o mais cedo possível, para desfibrilação imediata; no choque cardiogênico, angiografia imediata com angioplastia da artéria culpada.23

Teste-se

Um homem de 58 anos chega com dor torácica há 40 minutos e ECG com padrão triangular em V1–V5, D1 e aVL. Na maior coorte com o sinal, qual achado angiográfico foi mais frequente nesse padrão do que no supradesnivelamento típico?

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Referências

  1. Cipriani A, D'Amico G, Brunello G, Perazzolo Marra M, Migliore F, Cacciavillani L, et al. The electrocardiographic "triangular QRS-ST-T waveform" pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol. 2018;51(1):8-14.
  2. Fujii T, Ikari Y. Clinical outcomes of ST-elevation myocardial infarction patients who present special forms of ST-segment elevation. J Electrocardiol. 2023;81:80-84.
  3. Scheffer MK, Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole; 2026.
  4. Cipriani A, D'Amico G, Brunetti G, Vescovo GM, Donato F, Gambato M, et al. Electrocardiographic Predictors of Primary Ventricular Fibrillation and 30-Day Mortality in Patients Presenting with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Clin Med. 2021;10(24):5933.
  5. Devesa Neto V, Santos JM, Pereira JG, Ferreira Santos L, Marmelo B. A 'fishy' ECG in a patient with chest pain. Neth Heart J. 2022;30(2):119-120.
  6. EKMEKCI A, TOYOSHIMA H, KWOCZYNSKI JK, NAGAYA T, PRINZMETAL M. Angina pectoris. V. Giant R and receding S wave in myocardial ischemia and certain nonischemic conditions. Am J Cardiol. 1961;7(4):521-32.
  7. Madias JE. The "giant R waves" ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction. A case report. J Electrocardiol. 1993;26(1):77-82.
  8. Chang WS, Akiyama T, Richeson JF, Faillace RT, Serrino P. Origin of the giant R wave in acute transmural myocardial infarction in the pig. Jpn Heart J. 1989;30(6):863-83.
  9. Aizawa Y, Jastrzebski M, Ozawa T, Kawecka-Jaszcz K, Kukla P, Mitsuma W, et al. Characteristics of electrocardiographic repolarization in acute myocardial infarction complicated by ventricular fibrillation. J Electrocardiol. 2012;45(3):252-9.
  10. Kukla P, Jastrzebski M, Sacha J, Bryniarski L. Lambda-like ST segment elevation in acute myocardial infarction - a new risk marker for ventricular fibrillation? Three case reports. Kardiol Pol. 2008;66(8):873-7; discussion 877-8.
  11. Jastrzebski M, Kukla P. Ischemic J wave: novel risk marker for ventricular fibrillation? Heart Rhythm. 2009;6(6):829-35.
  12. Madias JE, Krikelis EN. Transient giant R waves in the early phase of acute myocardial infarction: association with ventricular fibrillation. Clin Cardiol. 1981;4(6):339-49.
  13. Janaki Rami Reddy M, Garg J. Shark fin sign. J Arrhythm. 2021;37(5):1362-1363.
  14. Schreiber A, Inciong K, Ji W, Bauzon JS, Al-Taweel O, Nasser K, et al. A single-center retrospective study on the incidence and clinical significance of the electrocardiographic "Triangular QRS-ST-T Waveform" pattern*. Heart Lung. 2022;56:86-90.
  15. Ruiz Pizarro V, Palacios-Rubio J, Cobos-Gil MA. Letter to the editor: Is "triangular QRS-ST-T waveform" a left main total occlusion marker? J Electrocardiol. 2018;51(3):378.
  16. Escabi-Mendoza J, Diaz-Rodriguez PE, Silva-Cantillo RD. Shark Fin Occlusive Myocardial Infarction ECG Pattern Post-cardiac Arrest Misinterpreted As Ventricular Tachycardia. Cureus. 2023;15(5):e38708.
  17. Yang CD, Zhang RY, Wang XQ. Wide-Complex Tachycardia With Diffuse ST-Segment Elevation. JAMA Intern Med. 2026;186(8):1029-1030.
  18. Tang W, Xu J, Pan C, Chen J. Shark fin electrocardiogram pattern in apical hypertrophic cardiomyopathy: a rare case. QJM. 2024;117(6):450-451.
  19. Ohnaga Y, Ono R, Aoki K, Kato H, Iwahana T, Takaoka H, et al. Shark Fin Sign in a Patient with Sepsis-induced Cardiomyopathy Associated with Retained Placenta: A Case Report and Review of the Literature. Intern Med. 2025;64(7):1047-1052.
  20. Tarantino N, Santoro F, Guastafierro F, Di Martino LFM, Scarcia M, Ieva R, et al. "Lambda-wave" ST-elevation is associated with severe prognosis in stress (takotsubo) cardiomyopathy. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;23(6):e12581.
  21. Caccioppola A, Russo FM, Molho E, Fargione L, Guareschi A, Colombo F, et al. Shark fin ECG pattern in a patient with acute ascending aortic dissection. Int J Emerg Med. 2024;17(1):154.
  22. Kai-Chun C, Yi-Syuan L, Po-Chih L. ST-Segment Elevation in a Woman With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Intern Med. 2024;184(10):1254-1255.
  23. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
  24. Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026:ehag101.
  25. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237.
  26. Silva PGMBE, Soeiro AM, Ornelas CE, Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Lino DOC, et al. Brazilian Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain in the Emergency Department - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250620.
  27. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.