Desafio ECG 6: Bradicardia importante em paciente sintomático: onde está o bloqueio?

Caso clínico

Homem de 72 anos, hipertenso, procura o pronto atendimento por episódios recorrentes de pré-síncope nas últimas 24 horas. Nega dor torácica.

Foi realizado o ECG abaixo.

Qual a provável localização anatômica do bloqueio?

Resposta

O ECG demonstra um bloqueio atrioventricular (BAV) 2:1, caracterizado por uma onda P conduzida seguida de uma onda P bloqueada, mantendo intervalo PR constante nos batimentos conduzidos.

Além disso, observa-se QRS alargado (≥ 120 ms) com morfologia típica de bloqueio de ramo direito (BRD): padrão rsR’ em V1 e ondas S empastadas em derivações laterais.

A associação de BAV 2:1 com QRS alargado sugere um bloqueio infranodal, localizado no sistema His-Purkinje.

Discussão clínica

O grande desafio diante de um BAV 2:1 não é apenas reconhecer o padrão, mas definir onde está o bloqueio.

Um BAV 2:1 pode ter origem nodal ou infranodal.

Alguns pontos ajudam no raciocínio:

• QRS estreito sugere bloqueio nodal.
• QRS alargado (≥ 120 ms) sugere bloqueio infranodal.
• Intervalo PR fixo nos batimentos conduzidos reforça padrão tipo Mobitz II funcional.

Neste caso, o BRD indica que há comprometimento do sistema His-Purkinje. Se o bloqueio já se manifesta em 2:1 e o QRS está alargado, a probabilidade de que a falha de condução esteja abaixo do nó AV é alta.

Bloqueios infranodais apresentam maior risco de progressão para bloqueio atrioventricular total, com escape ventricular instável e maior risco de síncope ou morte súbita.

Do ponto de vista prático: em paciente sintomático, com BAV 2:1 e evidência de doença do sistema de condução intraventricular, a indicação de marcapasso definitivo deve ser considerada.

A análise detalhada da localização anatômica dos bloqueios atrioventriculares pode ser revisada em:

Localização anatômica dos bloqueios atrioventriculares

No plantão, a pergunta correta não é apenas “qual o tipo do bloqueio?”, mas sim: “esse bloqueio é seguro?”

Neste cenário, a resposta tende a ser não.

Referências

1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z . São Paulo: Manole, 2024.

2. Issa Z, Miller J, Zipes D. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease . 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.

3. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay . J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51–156.