Neste post, vamos revisar como aplicar o algoritmo passo a passo, com atenção especial ao conceito de Vi/Vt, e também discutir as limitações de desempenho observadas em estudos independentes.
Diferenciar taquicardia ventricular (TV) de taquicardia supraventricular com aberrância (TSV-A) é um dos maiores desafios da eletrocardiografia. Em 2008, András Vereckei e colaboradores propuseram um algoritmo simplificado baseado exclusivamente na derivação aVR, com apenas quatro etapas sequenciais.
O algoritmo de Vereckei – derivação aVR
O algoritmo segue quatro etapas aplicadas somente na derivação aVR. Basta que uma das etapas seja positiva para diagnosticar TV. Se todas forem negativas, o diagnóstico sugestivo é o de TSV-A.
- Presença de onda R inicial em aVR: Se houver uma onda R inicial (complexo R ou RS, mas não rS), considerar TV.
- Duração da onda r ou q ≥ 40 ms: Se a onda r ou q inicial tiver duração ≥ 40 ms, considerar TV.
- Entalhe (notch) no ramo descendente de um QRS negativo: Se houver um entalhe na descida do QRS predominantemente negativo, considerar TV.
- Razão Vi/Vt: Se nenhuma das etapas anteriores for positiva, avalie a razão Vi/Vt, descrita a seguir.
Entendendo o conceito de Vi/Vt
Essa razão é baseada na diferença de velocidade entre a ativação ventricular inicial e final.
- Vi é a variação de voltagem (em mV) nos primeiros 40 ms do QRS.
- Vt é a variação de voltagem nos últimos 40 ms do QRS.
O cálculo é: Vi/Vt = (variação nos 40 ms iniciais) / (variação nos 40 ms finais)
Durante uma TV, a condução inicial é mais lenta (músculo a músculo), o que gera menor variação de voltagem no início e maior variação no final, quando a condução acelera. Assim:
- Vi/Vt ≤ 1 → Sugere TV
- Vi/Vt > 1 → Sugere TSV-A
📌 Observação prática: essa medida exige atenção aos detalhes e, em alguns casos, magnificação do traçado para maior precisão.
Desempenho do algoritmo: atenção aos dados
No estudo original de Vereckei, o algoritmo apresentou:
- Sensibilidade: 96,5%
- Especificidade: 75%
- Acurácia: 91,5%
Porém, estudos independentes não confirmaram esses números. Jastrzebski et al. (2012) realizaram a primeira comparação direta entre cinco métodos de diferenciação de taquicardias de QRS largo (incluindo Brugada, Griffith e o algoritmo aVR de Vereckei). Os resultados foram mais modestos:
- Acurácia do algoritmo aVR: 71,9%
- Sensibilidade: 87,1%
- Especificidade: 48,0%
- Razão de verossimilhança positiva (LR+): 1,67
- Razão de verossimilhança negativa (LR–): 0,27
Além disso, o estudo identificou que a maioria dos erros do algoritmo ocorreu na etapa do Vi/Vt, que pode ser difícil de aplicar na prática clínica sem ampliação dos traçados ou ferramentas digitais.
Conclusão
O algoritmo de Vereckei oferece uma abordagem rápida e elegante baseada apenas em aVR. Contudo, é fundamental reconhecer suas limitações em situações do mundo real e lembrar que nenhum algoritmo é perfeito em todos os contextos.
Saiba mais
👉 Já publicamos um post detalhado sobre o algoritmo de Brugada
👉 E você pode acessar os diversos algoritmos para taquicardias de QRS largo na nossa seção de ferramentas.
Referências
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
- Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Hear Rhythm. 2008 Jan;5(1):89–98.
- Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. EP Eur. 2012 Aug;14(8):1165–71.
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