Desafio ECG 5: Você reconhece essa arritmia no ECG?

Caso Clínico

Paciente masculino, 28 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com palpitações intensas, sudorese e tontura iniciadas há cerca de 40 minutos.

Relata episódios semelhantes prévios, autolimitados. Nega dor torácica ou dispneia.

Ao exame:

• FC ≈ 220 bpm
• PA: 90/60 mmHg
• Consciente, ansioso e sudorético

Foi realizado ECG de 12 derivações na admissão.

Pergunta

Qual é a arritmia observada no ECG e qual deve ser a conduta inicial?

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Resposta comentada

1) Diagnóstico eletrocardiográfico

O traçado mostra:

• Taquiarritmia completamente irregular
• QRS largo
• Morfologia dos QRS variável
• Ausência de ondas P organizadas

Esse padrão é altamente sugestivo de fibrilação atrial pré-excitada.

O diagnóstico diferencial inclui taquicardia ventricular polimórfica, mas a irregularidade extrema e a variação batimento a batimento do QRS favorecem FA com condução por via acessória.

2) Mecanismo eletrofisiológico

Na fibrilação atrial pré-excitada, o impulso atrial desorganizado conduz-se aos ventrículos predominantemente por uma via acessória com condução anterógrada, contornando o nó AV.

Isso resulta em:

• Frequências ventriculares muito elevadas
• QRS largos e variáveis
• Risco de degeneração para fibrilação ventricular

3) Conduta imediata

O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão).

A conduta correta é:

• Cardioversão elétrica sincronizada imediata

Contraindicações importantes:

• Betabloqueadores
• Bloqueadores de canal de cálcio
• Digoxina
• Adenosina

Essas drogas reduzem a condução pelo nó AV e podem favorecer condução exclusiva pela via acessória, aumentando o risco de fibrilação ventricular.

4) ECG após cardioversão

Após a cardioversão, observa-se:

• Ritmo sinusal
• PR curto
• Onda delta

Achados compatíveis com pré-excitação ventricular manifesta, característica da síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Pontos práticos

• Taquiarritmia irregular de QRS largo em jovem deve levantar suspeita de FA pré-excitada.
• Instabilidade → cardioversão imediata.
• Evitar drogas bloqueadoras do nó AV.
• Encaminhar para avaliação eletrofisiológica e ablação da via acessória.