Caso Clínico

Paciente masculino, 28 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com palpitações intensas, sudorese e tontura iniciadas há cerca de 40 minutos.

Relata episódios semelhantes prévios, autolimitados. Nega dor torácica ou dispneia.

Ao exame:

  • FC ≈ 220 bpm
  • PA: 90/60 mmHg
  • Consciente, ansioso e sudorético

Foi realizado ECG de 12 derivações na admissão.

Eletrocardiograma mostrando taquiarritmia irregular de QRS largo compatível com fibrilação atrial pré-excitada
ECG inicial – taquiarritmia irregular de QRS largo

Pergunta

Qual é a arritmia observada no ECG e qual deve ser a conduta inicial?

Resposta comentada

1) Diagnóstico eletrocardiográfico

O traçado mostra:

  • Taquiarritmia completamente irregular
  • QRS largo
  • Morfologia dos QRS variável
  • Ausência de ondas P organizadas

Esse padrão é altamente sugestivo de fibrilação atrial pré-excitada.

O diagnóstico diferencial inclui taquicardia ventricular polimórfica, mas a irregularidade extrema e a variação batimento a batimento do QRS favorecem FA com condução por via acessória.

2) Mecanismo eletrofisiológico

Na fibrilação atrial pré-excitada, o impulso atrial desorganizado conduz-se aos ventrículos predominantemente por uma via acessória com condução anterógrada, contornando o nó AV.

Isso resulta em:

  • Frequências ventriculares muito elevadas
  • QRS largos e variáveis
  • Risco de degeneração para fibrilação ventricular

3) Conduta imediata

O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão).

A conduta correta é:

  • Cardioversão elétrica sincronizada imediata

Contraindicações importantes:

  • Betabloqueadores
  • Bloqueadores de canal de cálcio
  • Digoxina
  • Adenosina

Essas drogas reduzem a condução pelo nó AV e podem favorecer condução exclusiva pela via acessória, aumentando o risco de fibrilação ventricular.

4) ECG após cardioversão

Eletrocardiograma em ritmo sinusal com PR curto e onda delta compatível com pré-excitação ventricular
ECG pós-cardioversão – ritmo sinusal com pré-excitação ventricular

Após a cardioversão, observa-se:

  • Ritmo sinusal
  • PR curto
  • Onda delta

Achados compatíveis com pré-excitação ventricular manifesta, característica da síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Pontos práticos

  • Taquiarritmia irregular de QRS largo em jovem deve levantar suspeita de FA pré-excitada.
  • Instabilidade → cardioversão imediata.
  • Evitar drogas bloqueadoras do nó AV.
  • Encaminhar para avaliação eletrofisiológica e ablação da via acessória.