Ao contrário do bloqueio de ramo esquerdo (BRE), o bloqueio de ramo direito (BRD) não altera a ativação inicial do septo nem a do ventrículo esquerdo: o reconhecimento do infarto "não é dificultado na presença de BRD", e os critérios de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) continuam aplicáveis.1,2 A regra tem limites: as alterações secundárias podem encobrir ou simular isquemia em V1–V3, as ondas Q podem depender do próprio bloqueio e parte dos infartos com BRD vem sem supradesnivelamento.3-5

O que o BRD Altera no ECG

  • Porção terminal do QRS: o ventrículo direito (VD) se ativa tarde, através do septo — R′ tardia em V1–V3 e S larga em D1 e V6.6,7
  • Discordância apropriada: a porção terminal do QRS e o ST com o início da T ficam em lados opostos da linha de base.7,8
  • Precordiais direitas: R′ positiva com infradesnivelamento do ST e T invertida.
  • Precordiais esquerdas: ST isoelétrico ou discretamente elevado após a S larga.7

Na síndrome coronária aguda (SCA), essa regra é violada com frequência, sobretudo nas precordiais direitas e médias, e a violação ajuda a reconhecer a isquemia.7,8

Derivação V1 no bloqueio de ramo direito com discordância apropriada, supradesnivelamento concordante e infradesnivelamento desproporcional do ST
Figura 1. V1 no BRD com o mesmo QRS nos três painéis. A, discordância apropriada: R′ positiva com infradesnivelamento discreto do ST e T invertida. B, supradesnivelamento do ST concordante com a R′; a T pode desaparecer dentro do ST elevado. C, infradesnivelamento do ST maior que o habitual para a R′, com T terminal positiva. Em B e C, a linha pontilhada mostra o ST-T esperado.

Critérios de Supradesnivelamento no BRD

  • Quarta Definição Universal: supradesnivelamento novo ou presumidamente novo ≥ 1 mm, ou alterações do ST e da T fora de V1–V4, podem indicar isquemia aguda.9
  • Sem limiar definido para o supradesnivelamento anterior (o ST de base é infradesnivelado) nem para o infradesnivelamento de V1–V3 da oclusão da parede lateral.2,5

Anatomia: BRD Novo e Oclusão Proximal da DA

  • Irrigação: o ramo direito e o fascículo anterossuperior dependem de septais proximais da artéria descendente anterior (DA) — em necropsia, em 90% dos casos, com dupla irrigação em 40% a 50%.10
  • BRD novo com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS): forma frequente na oclusão proximal da DA; indica grande área em risco.2,8
  • A associação não é absoluta: em 427 infartos com BRD, a culpada foi a DA em 48,5%, a coronária direita em 28,9%, a circunflexa em 17,2% e o tronco da coronária esquerda (TCE) em 3,5%.3
Irrigação do ramo direito e dos fascículos do ramo esquerdo pela descendente anterior e pela coronária direita
Figura 2. Irrigação do sistema de condução. A, corte frontal: ramo direito (vermelho) descendo pelo lado direito do septo. B, ramo direito e fascículo anterossuperior supridos por septais proximais da DA; tronco do ramo esquerdo e fascículo posteroinferior com irrigação dupla, da DA e da coronária direita. Painel A adaptado de Servier Medical Art (smart.servier.com), CC BY 4.0.

Sinais de Oclusão Coronária Aguda (OCA) no BRD

  • Supradesnivelamento fora do padrão do BRD (por exemplo, inferior ou lateral) em 2 ou mais derivações contíguas: tratar como em qualquer paciente.2,6
  • Supradesnivelamento concordante com a R′ em V1–V3: a violação mais típica da discordância apropriada, muito sugestiva de oclusão (analogia com o critério concordante de Sgarbossa).6-8
  • Infradesnivelamento recíproco e alterações dinâmicas em ECG seriados reforçam o diagnóstico.6
  • BRD novo com BDAS: suspeitar de oclusão proximal da DA mesmo com alterações discretas do ST; sem supradesnivelamento em V1 e aVR, considerar o TCE.2,6,11

Nenhum desses sinais teve sensibilidade e especificidade para OCA medidas em população com BRD.6

ECG de 12 derivações com infarto agudo do miocárdio e bloqueio de ramo direito
Figura 3. Infarto agudo do miocárdio com bloqueio de ramo direito.

Padrão qRBBB

  • Mecanismo: no infarto anteroapical com acometimento do septo, as forças do VD mascaram a perda das forças septais; com o BRD, o VD se ativa tarde, e a onda Q aparece em V1–V2 (qR com BRD).4,12
  • BRD adquirido no infarto costuma ter Q inicial; o preexistente mantém rRS′.2
  • Marcador de gravidade: em 272 infartos anteriores com qRBBB, mortalidade hospitalar de 42,6% e choque cardiogênico em 52%; noutra série, 24% × 11,8% sem o padrão.13,14
Mecanismo do padrão qRBBB em corte transversal dos ventrículos com e sem bloqueio de ramo direito
Figura 4. Mecanismo do padrão qRBBB em corte transversal dos ventrículos (face anterior para baixo), num infarto anteroapical com acometimento do septo. A, condução normal: as forças da parede livre do VD apontam para V1 e mascaram a onda Q (rS). B, com BRD, a ativação do VD atrasa, e surge a onda q em V1–V2, seguida da R′ tardia (qR).

BRD sem Supradesnivelamento

  • Widimský (6.742 infartos com angiografia): 47% dos pacientes com BRD não tinham supradesnivelamento; 67% deles tinham fluxo TIMI 0–2.3
  • Sörensen (suspeita de IAMCSST triada para angiografia): IAMCSST confirmado em 87,2% com BRD e em 14 de 17 sem alterações significativas do ST.15
  • Neumann (serviços de emergência): infarto em cerca de 1 em cada 5 pacientes com BRD, proporção semelhante à dos sem bloqueio.16
  • ESC 2023: menos de 40% dos pacientes com dor torácica e BRD terão infarto; com suspeita menor, troponina de alta sensibilidade na admissão.17

O que Dizem as Diretrizes

  • ESC 2017: angioplastia primária deve ser considerada com sintomas isquêmicos persistentes e BRD, novo ou não.18
  • ESC 2023: BRD com suspeita clínica alta de isquemia em curso — manejar como supradesnivelamento claro, "independentemente de o bloqueio de ramo ser previamente conhecido".17
  • Quinta Definição Universal (2026): BRD novo ou presumidamente novo equivale a IAMCSST "quando acompanhado de outros sinais de isquemia miocárdica".19
  • ACC/AHA 2025: não trata do BRD.20

Pontos-chave

  • Em regra, o infarto continua reconhecível no BRD, e os critérios de supradesnivelamento se aplicam.
  • BRD novo, sobretudo com BDAS, sugere oclusão proximal da DA ou, mais raramente, do TCE.
  • Cerca de metade dos infartos com BRD não tem supradesnivelamento; na dor torácica indiferenciada, o BRD isolado pouco muda a probabilidade de infarto.3,16
  • Prognóstico: o BRD associa-se a maior mortalidade, sobretudo quando novo, permanente, bifascicular ou com infarto anterior com supradesnivelamento.3,21-23

Armadilhas

  • Aceitar o ST de V1–V3 sem checar a discordância. Supradesnivelamento concordante com a R′ viola a discordância apropriada e sugere oclusão.7,8
  • Descartar OCA por falta de supradesnivelamento. Quase metade dos infartos com BRD não o tem, e dois terços desses tinham fluxo TIMI 0–2.3
  • Atribuir toda Q de V1–V2 a infarto antigo. O próprio BRD pode revelar as ondas Q do infarto anteroapical com acometimento do septo (qRBBB).4
  • Acionar a hemodinâmica só pelo BRD. Faltam dados para acionar a angioplastia primária pelo BRD sem supradesnivelamento; angiografia urgente com sintomas persistentes ou instabilidade.24
  • Transpor números de populações selecionadas. Os dados mais citados vêm de infartos com angiografia ou pacientes triados para cateterismo e superestimam a oclusão na emergência.5,25

Teste-se

Homem de 58 anos com dor torácica há uma hora. O ECG mostra supradesnivelamento do ST nas precordiais anteriores, BRD e desvio do eixo para a esquerda compatível com bloqueio divisional anterossuperior (BDAS); um ECG de seis meses antes era normal. Qual é a localização mais provável da oclusão?

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Referências

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