Introdução
O infarto da parede lateral é um dos tipos de infarto que mais desafia os profissionais de saúde, especialmente quando a oclusão ocorre na artéria circunflexa (CX). Nem sempre é evidente no eletrocardiograma (ECG), e, muitas vezes, a ausência do supradesnivelamento do segmento ST pode levar ao subdiagnóstico. Mas como podemos identificar os sinais sutis e garantir um diagnóstico preciso? Continue lendo para descobrir os padrões que podem fazer toda a diferença.
A Oclusão da Artéria Circunflexa e o ECG
A artéria circunflexa (CX) é uma das principais artérias envolvidas no suprimento de sangue para a parede lateral do ventrículo esquerdo. A CX se origina a partir do tronco da coronária esquerda, que se bifurca na artéria descendente anterior (DA) e na circunflexa. Ela segue pela parte posterior do sulco atrioventricular esquerdo, fornecendo ramos que irrigam principalmente a parede lateral. Quando há uma oclusão da CX, nem sempre vemos o supradesnivelamento do segmento ST, que é o critério clássico para infarto. Estudos mostram que a oclusão da CX pode não apresentar nenhum desvio do segmento ST em até 38% dos casos e infradesnivelamento isolado do segmento ST em 15% dos casos, enquanto apenas metade dos pacientes apresenta o supradesnivelamento durante a fase aguda.
Padrões Eletrocardiográficos na Oclusão da CX
O ECG de pacientes com oclusão da CX pode apresentar vários padrões que vão além do supradesnivelamento do segmento ST. Estes incluem:
- Supradesnivelamento de ST nas derivações laterais (D1, aVL, V5, V6) ou inferolaterais (D1, aVL, V5, V6, D2, D3 e aVF). Esse padrão pode indicar oclusão coronária aguda em regiões irrigadas pela artéria circunflexa.
- Infradesnivelamento de ST nas derivações de V1 a V3, especialmente nos casos em que a oclusão é proximal. Neste contexto, é obrigatório realizar derivações adicionais, como V7, V8 e V9, para avaliar a presença de supradesnivelamento nestas derivações. Cerca de 10 a 15% dos casos de infarto agudo do miocárdio apresentam infradesnivelamento isolado em V1 a V3, frequentemente associado à oclusão da CX.
- Onda N, definida como uma deflexão ou entalhe no final do complexo QRS, foi observada em 77% dos pacientes com oclusão da CX, com uma especificidade de 89% para a detecção dessa artéria como culpada.
O Desafio do Diagnóstico de Oclusão da CX
A frequente ausência de supradesnivelamento de ST em pacientes com oclusão da CX se deve à anátomo-fisiologia da artéria e à contribuição de circulação colateral. Pacientes com oclusão proximal a ramos marginais obtusos têm maior risco de não apresentarem alterações evidentes no ECG, o que pode levar a atrasos no tratamento e aumento da morbidade.
Importância de Derivações Torácicas Laterais (V7, V8 e V9)
A utilização de derivações laterais (V7-V9) é fundamental quando há infradesnivelamento de ST nas derivações V1-V3. Essas derivações adicionais aumentam a sensibilidade do ECG para detectar a oclusão da CX, ajudando na identificação de infartos laterais que poderiam passar despercebidos no exame padrão de 12 derivações.
O Supradesnivelamento de ST na Oclusão Coronária Aguda
Nossa equipe realizou uma revisão sistemática e meta-análise sobre a acurácia do supradesnivelamento do segmento ST no diagnóstico de oclusão coronária aguda (OCA). O estudo analisou a sensibilidade e especificidade do supradesnivelamento de ST, destacando as limitações do paradigma atual de IAMCSST-IAMSSST. Os resultados mostraram que a sensibilidade do supradesnivelamento de ST para detectar OCA foi de apenas 43,6%, enquanto a especificidade foi de 96,5%. Isso revela uma lacuna diagnóstica significativa, sugerindo que mais da metade dos casos de OCA pode não apresentar supradesnivelamento de ST clássico. Para saber mais sobre este estudo, acesse o artigo completo disponível aqui no nosso site.
Pontos Importantes
- A oclusão da artéria circunflexa nem sempre provoca supradesnivelamento de ST no ECG.
- Padrões como infradesnivelamento em V1 a V3 e a presença de onda N são importantes para identificar o infarto da parede lateral.
- Realizar derivações torácicas posteriores em casos suspeitos pode aumentar a acurácia diagnóstica e ajudar na detecção de infartos não evidentes.
Referências
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
- Geffin R, Triska J, Najjar S, Berman J, Cruse M, Birnbaum Y. Why do we keep missing left circumflex artery myocardial infarctions? J Electrocardiol. 2024;83(December 2023):4–11.
- Birnbaum Y, Bayés de Luna A, Fiol M, Nikus K, Macfarlane P, Gorgels A, et al. Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report. J Electrocardiol. 2012 Sep;45(5):463–75.
- Niu T, Fu P, Jia C, Dong Y, Liang C, Cao Q, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2013;162(2):107–11
- de Alencar Neto JN, Scheffer MK, Correia BP, Franchini KG, Felicioni SP, De Marchi MFN. Systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy of ST-segment elevation for acute coronary occlusion. Int J Cardiol. 2024 Feb;131889.
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