A onda N, ou onda de ativação tardia, é um entalhe ou deflexão na porção terminal do QRS nas derivações inferiores ou laterais, descrita por Niu et al. em pacientes com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) cuja artéria culpada era a circunflexa (CX).1 A CX irriga a região basal do ventrículo esquerdo (VE), longe da parede torácica: só 46% das suas oclusões produziram supradesnivelamento do ST, contra 85% das da descendente anterior e da coronária direita.1-3 Hoje, a onda N é um achado a observar, não um critério de decisão.

Critérios Originais

  • Morfologia: entalhe ou deflexão na porção terminal do QRS, em D2, D3 e aVF ou em D1 e aVL.
  • Amplitude: altura do entalhe ou do ponto de deflexão ≥ 2 mm em relação ao segmento PR.
  • Dinâmica: em 24 horas, o ponto de deflexão desloca-se ≥ 2 mm, em relação ao PR, em ≥ 2 derivações; o entalhe pode desaparecer ou virar onda S.
  • Duração: prolongamento do QRS nas derivações afetadas, sem valor de corte definido.1

Os estudos posteriores usaram só os critérios de morfologia e amplitude, num único ECG; um preprint de 2026 dispensou também o limiar de 2 mm.4-7

Complexo QRS em D2 com entalhe terminal acima do segmento PR e o mesmo complexo em ECG seriado
Figura 1. Critérios da onda N. A, em um único ECG: entalhe ou deflexão na porção terminal do QRS, depois da onda R, nas derivações inferiores (aqui D2, com D3 e aVF em miniatura) ou em D1 e aVL, com o ponto de deflexão ≥ 2 mm acima do segmento PR (linha tracejada). B, em ECGs seriados: o ponto de deflexão desloca-se ≥ 2 mm em relação ao PR, em ≥ 2 derivações, ao longo de 24 horas (o entalhe pode desaparecer ou transformar-se em onda S), e o QRS se prolonga nas derivações afetadas.
ECG de 12 derivações com entalhe terminal do QRS nas derivações inferiores
Figura 2. Onda N nas derivações inferiores.

Mecanismo Proposto

  • Base do VE sem Purkinje: a rede de Purkinje concentra-se na metade inferior dos ventrículos e é praticamente ausente nas regiões basais; o fim do QRS corresponderia à ativação da base, irrigada pela CX.1
  • Isquemia atrasa a ativação: o atraso aparece como deflexão terminal do QRS, com alargamento do complexo.1
  • Dinâmica: muda em horas a dias e pode dar lugar a uma onda S, que os autores consideram equivalente a uma onda Q.1

O Estudo Original

Niu et al. estudaram 218 pacientes com IAMSSST e coronariografia nas primeiras 24 horas, excluídos bloqueio de ramo e culpada no tronco. O desfecho foi a localização da artéria culpada, e não a oclusão. A onda N inferior apareceu em 77% dos pacientes com culpada na CX, 6% na descendente anterior e 18% na coronária direita; em 25 com culpada na CX e onda N, o ECG não tinha infradesnivelamento do ST nem inversão da onda T.1

Onda N emSensibilidadeEspecificidadeVPPVPN
D2, D3 e aVF77%89%83%86%
D1 e aVL64%96%92%80%
Inferiores e laterais53%97%93%76%
Tabela 1. Desempenho da onda N para identificar a CX como artéria culpada (não oclusão) no estudo original. VPP e VPN: valores preditivos positivo e negativo.

Estudos Posteriores

  • Artéria culpada (Rostoff, 2020): em 148 IAMSSST, onda N inferior em 23,9% dos pacientes com culpada na CX ou em ramo marginal obtuso, contra 10,8% dos demais. Em aVL, foi preditor independente: especificidade de 95,8%, sensibilidade de 17,4% e razão de verossimilhança positiva de 4,14.4
  • Oclusão (Wiśniewski, 2019): em 165 IAMSSST, 26,1% com culpada ocluída (TIMI 0), a frequência da onda N não diferiu entre ocluídos e não ocluídos. Mesma coorte de Rostoff: não são evidências independentes.4,5
  • Oclusão total da CX (Wei, 2025): em 96 pacientes, onda N em D1 ou aVL em 4,2% e nas inferiores em 1,0%.6
  • Prognóstico (Yang, 2020): em 874 infartos com culpada na CX, o IAMSSST com onda N se comportou como o infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST): oclusão total em 84,5% (87,9% no IAMCSST e 29,4% sem onda N) e eventos cardiovasculares maiores em 11,6% (11,2% e 2,8%).2

Pontos-chave

  • Alta especificidade, baixa reprodutibilidade: a sensibilidade nas inferiores caiu de 77% no estudo original para 23,9% na validação externa, com o mesmo desfecho.1,4
  • Dentro do grupo da CX: o resultado de Yang vale para pacientes cuja culpada já se sabia ser a CX, em estudo de centro único, e não para todos os pacientes com dor torácica.2
  • Diferencial: fragmentação do QRS (cicatriz) e onda J da repolarização precoce; o ECG prévio e os traçados seriados ajudam a separá-los (Figura 3).1
Quatro batimentos: onda N, distorção terminal do QRS, fragmentação do QRS e onda J da repolarização precoce
Figura 3. Entalhes terminais do QRS que não se devem confundir, na mesma escala. A, onda N em D2: entalhe terminal do QRS ≥ 2 mm acima do segmento PR, com QRS alargado. B, distorção terminal do QRS em V2–V3: ausência de onda S e de onda J, com supradesnivelamento do segmento ST. C, fragmentação do QRS: entalhe e onda R′ dentro de um QRS estreito, sem supradesnivelamento. D, onda J da repolarização precoce: entalhe na junção do QRS com o segmento ST, seguido de ST ascendente.

Armadilhas

  • Usar a onda N para decidir a reperfusão. A definição completa depende da evolução em 24 horas; o valor é sobretudo retrospectivo e prognóstico.8
  • Afastar a oclusão da CX pela ausência da onda N. Entre oclusões totais da CX, ela foi rara.3,6
  • Confundir culpada com oclusão. O estudo original mediu a artéria culpada; para a oclusão (TIMI 0), não houve associação.1,5
  • Aplicar no bloqueio de ramo ou no marca-passo. Os estudos excluíram o bloqueio de ramo e, em sua maioria, o ritmo de marca-passo ventricular.1,2,4,6
  • Comparar estudos com definições diferentes. A definição completa exige ECGs seriados; os estudos externos usaram só morfologia e amplitude, e os desfechos variaram.4-7

Aplicação Clínica

  • Dor torácica com ECG pouco expressivo e entalhe terminal novo: repetir o ECG, registrar V7–V9 e valorizar a troponina e o ecocardiograma; não é critério isolado para angiografia imediata.9,10

Teste-se

Homem de 58 anos teve dor torácica por duas horas, que cedeu; chega sem dor e estável. O ECG não mostra supra que preencha critério de IAMCSST, mas há entalhe terminal do QRS de 2,5 mm acima do PR em D2, D3 e aVF, ausente num ECG de um ano antes. A troponina está em andamento. Qual conduta é mais coerente com a evidência atual?

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Referências

  1. Niu T, Fu P, Jia C, Dong Y, Liang C, Cao Q, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2013;162(2):107-11.
  2. Yang T, Chen J, Liu X, Xu C, Niu T, Fu X, et al. Non-ST-elevated myocardial infarction with "N" wave on electrocardiogram and culprit vessel in left circumflex has a risk equivalent to ST-elevated myocardial infarction. Clin Cardiol. 2020;43(5):491-499.
  3. Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, Karch M, Neumann FJ, Schömig A. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel : limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest. 2001;120(5):1540-6.
  4. Rostoff P, Wisniewski P, Gajos G, Konduracka E, Nessler J, Kruszelnicka O. Electrocardiographic identification of the culprit coronary artery in acute non-ST-elevation myocardial infarction: predictive value of N-wave and T-wave precordial instability. Coron Artery Dis. 2020;31(7):590-596.
  5. Wiśniewski P, Rostoff P, Gajos G, Nessler J, Kruszelnicka O. Predictive value of electrocardiographic ST‑segment elevation myocardial infarction equivalents for detecting acute coronary artery occlusion in patients with non-ST‑segment elevation myocardial infarction. Kardiol Pol. 2019;77(6):624-631.
  6. Wei Y, Pei D, Deng J, Sasmita BR, Mao L, Jia F. Clinical and Electrocardiographic Characteristics in NSTEMI Patients With Acute Total Occlusion of Culprit Left Circumflex Artery. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2025;30(3):e70070.
  7. Dal E, Eraybar S. Emergency Electrocardiographic Assessment of QRS-T Angle and N-Wave for Detecting NSTEMI with Left Circumflex Artery Stenosis. [Preprint]. Springer Science and Business Media LLC; 2026.
  8. Scheffer MK, Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole; 2026.
  9. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
  10. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237.