Padrão de de Winter

O padrão de de Winter é um achado do ECG associado à oclusão aguda da porção proximal da artéria descendente anterior (DA) sem o supradesnivelamento clássico do segmento ST. Em vez do supra, as precordiais mostram infradesnivelamento ascendente do ponto J, que se continua em ondas T altas, positivas e simétricas.¹ O ECG pode ser lido como isquemia sem oclusão; por isso, o padrão é tratado como equivalente de infarto com supradesnivelamento do ST (IAMCSST) e como um dos sinais de oclusão coronária aguda (OCA).^2,3,4

Critérios (Descrição Original, 2008)

• Ponto J: infradesnivelamento ascendente de 1 a 3 mm, de V1 a V6.¹
• Onda T: o segmento ST se continua em ondas T altas, positivas e simétricas.¹
• QRS: em geral não alargado ou só discretamente alargado, às vezes com perda da progressão da onda R.¹
• aVR: supradesnivelamento de 1 a 2 mm na maioria dos pacientes.¹
• Precordiais: sem supradesnivelamento do ST.¹

Nas Séries de Casos

• Morfologia: os relatos nem sempre seguem a definição original e incluem infradesnivelamento horizontal ou descendente; o supradesnivelamento de V1 também é comum.^5,6
• Distribuição: numa revisão de 66 casos, o infradesnivelamento começava em V2 em 57,5% e era ascendente em 65%; a onda T mais alta estava em V2 (53%) ou V3 (24,2%), com amplitude média de 9,65 mm. O ritmo era sinusal em 95,5% e o QRS, normal em 94%.⁷
• aVR: supradesnivelamento frequente (83,3% a 95% nas revisões), mas não obrigatório: presente em 6 de 12 pacientes de uma série angiográfica.^5,6,7
• Derivações dos membros: alteradas em 91% dos casos.⁷

Comportamento Dinâmico

• Estático ou transitório: nas séries de Amsterdã, persistiu do primeiro ECG ao pré-procedimento (30 a 60 minutos), mas os mesmos autores reconheceram depois que pode ser transitório.^1,2,3
• Evolução: numa série de 15 pacientes, 13 evoluíram para supradesnivelamento, onda Q ou perda de onda R; numa revisão de 66 relatos, 26,1% tiveram alterações dinâmicas, mais comumente a passagem para IAMCSST típico.^7,8
• Todas as direções: ondas T hiperagudas que se transformam em padrão de de Winter, padrão que evolui para supradesnivelamento ou surge depois dele, e padrão que dá lugar ao padrão de Wellens após reperfusão espontânea ou intervenção coronária percutânea (ICP).^{9,10,11,12,13,14}

Artéria Culpada

• Séries originais: sempre a DA proximal, antes do primeiro ramo septal ou entre ele e o primeiro diagonal; 3 de 35 pacientes tinham fluxo TIMI 3 com estenose significativa.²
• Revisão de escopo (322 pacientes): DA em 88% (proximal em 72%), tronco da coronária esquerda (TCE) em 4,5%, ramos diagonais em 4,2% e circunflexa (CX) e coronária direita (CD) em 3,2% cada.¹⁵
• Na prática: indica oclusão ou estenose crítica de uma artéria de grande território, quase sempre a DA, mas não garante a localização proximal.^6,7

Frequência e Perfil

• Frequência: cerca de 1,5% a 3,5% dos infartos anteriores; 2,0% (30 de 1.532) na descrição original.^1,2,8,16,17
• Perfil: homens jovens (média de 52 anos e 94% homens no estudo de 2009), com pouca doença arterial coronariana prévia.^2,7,15
• Gravidade: infarto de grande território, com risco de arritmia e de choque; os dados de mortalidade vêm de amostras pequenas e heterogêneas.^6,15,16

Diagnóstico Diferencial

• Taquicardia: infradesnivelamento ascendente com onda T positiva é comum com frequência cardíaca elevada, inclusive no teste de esforço; no padrão de de Winter, a frequência costuma ficar abaixo de 100 bpm (mediana de 75 bpm).^2,18
• Hipercalemia: contexto clínico e potássio sérico; há relatos do padrão que regrediu após hemodiálise e de QRS largo, sem ritmo sinusal e sem supra em aVR.^6,19,20
• Infradesnivelamento de V1 a V4 (OCA lateral): infradesnivelamento máximo em V1–V3/V4, em geral com onda T terminal positiva; buscar supradesnivelamento em V7–V9.^15,21,22
• Infradesnivelamento difuso com supra de aVR: máximo em V4–V6, geralmente horizontal ou descendente, com onda T negativa em V5–V6.^18,23
• Oclusão de duas artérias: o infradesnivelamento precordial pode ser recíproco de um supra inferior discreto.²⁴
• Sem oclusão aterotrombótica: relatos isolados de dissecção de ramo diagonal, dissecção da aorta, infarto periprocedimento e miocardite.^25,26,27,28

Pontos-chave

• Exceção à regra: o infradesnivelamento ascendente costuma ser considerado não isquêmico, mas, com dor torácica e sem taquicardia, a forma ascendente com ondas T altas indica isquemia grave.^16,18
• Equivalente de IAMCSST: assim o tratam o consenso ACC 2022, a Diretriz Brasileira de Dor Torácica 2025 e a Quinta Definição Universal do Infarto; a ACC/AHA 2025 não o cita.^4,29,30,31
• Evidência: vem de uma carta, de séries retrospectivas de 11 a 35 pacientes e de revisões de relatos de caso; o mecanismo é desconhecido.^15,32

Armadilhas

• Ler como isquemia sem oclusão. O ECG não preenche os critérios clássicos de supradesnivelamento, mas a artéria de grande território está ocluída ou criticamente estenosada.^2,3
• Esperar o supradesnivelamento. A mudança para supra não deve ser esperada para indicar a reperfusão.^8,15
• Exigir supra em aVR. É frequente, mas estava presente em só metade dos pacientes de uma série angiográfica.⁶
• Ignorar a frequência cardíaca. Com taquicardia, o infradesnivelamento ascendente com onda T positiva é comum e não tem o mesmo significado.^2,18

Aplicação Clínica

• Angiografia imediata: com quadro clínico compatível, com a mesma urgência do IAMCSST.^29,31
• ICP primária: encaminhamento direto, sem esperar o aparecimento do supradesnivelamento.^2,3
• ECG seriado: repetir em intervalos curtos até a angiografia, porque o padrão pode evoluir.¹⁵

Teste-se

Artigos Complementares

• Padrão de de Winter e sua Evolução Dinâmica no Infarto Agudo do Miocárdio

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