O que é o Padrão de de Winter e sua Importância Clínica
O padrão de de Winter é uma apresentação rara e fascinante no eletrocardiograma (ECG), considerada um equivalente ao infarto com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Embora menos comum, sua identificação pode salvar vidas, pois sinaliza uma oclusão trombótica aguda da artéria descendente anterior (ADA), porém, sem o supradesnivelamento típico que esperamos ver no IAMCSST. Neste artigo, vamos explorar como esse padrão se apresenta de forma dinâmica, mudando ao longo do tempo e por que seu reconhecimento imediato é crucial para uma intervenção eficaz.
Características Eletrocardiográficas do Padrão de de Winter
O padrão de de Winter se caracteriza por um infradesnivelamento do ponto J ≥ 1mm de V1 ou V2 até V6, seguido por ondas T altas e simétricas, frequentemente acompanhado por supradesnivelamento do segmento ST em aVR. Originalmente descrito como um padrão estático, pesquisas recentes mostram que o padrão de de Winter pode ser um fenômeno transitório, evoluindo dinamicamente ao longo do tempo – algo que tem sido relatado em diversos estudos de caso. Essa evolução dinâmica pode envolver transições entre o padrão de de Winter e o supradesnivelamento do segmento ST, muitas vezes em um curto período de tempo.
A Evolução Dinâmica do Padrão de de Winter
Em casos clínicos, o padrão de de Winter pode surgir após um IAMCSST, ou vice-versa. Alguns relatos indicam que essa transição pode ocorrer entre 20 e 50 minutos após o início dos sintomas, conforme observado nos casos de pacientes com oclusão aguda da ADA, sem colaterais significativas.
Embora a fisiopatologia exata desse fenômeno ainda não esteja totalmente compreendida, algumas teorias sugerem que a ausência de supradesnivelamento do segmento ST esteja relacionada à não ativação dos canais de potássio sensíveis ao ATP (IKATP) devido à depleção de ATP na isquemia. Outras explicações propõem que o padrão de de Winter ocorre em casos de suboclusão da ADA, que progride para uma oclusão total, resultando em supradesnivelamento do segmento ST. Esse padrão também pode ser associado à recrutamento de fluxos colaterais que reduzem a isquemia transmural, limitando a amplitude do supradesnivelamento do segmento ST.
Estudos de caso também mostram que o padrão de de Winter pode ser observado tanto no início da oclusão, quanto após uma tentativa de recanalização da artéria, como relatado em situações em que o padrão surgiu durante terapia trombolítica ou após uma recanalização parcial da ADA. Esses exemplos enfatizam a importância de monitorização contínua e reações rápidas à mudança de padrão do ECG.
É essencial que cardiologistas e profissionais de emergência reconheçam o padrão de de Winter como um equivalente ao IAMCSST e estejam preparados para uma intervenção imediata, preferencialmente a angioplastia coronariana urgente. O risco de uma abordagem conservadora pode resultar na perda da oportunidade de tratamento do infarto com uma intervenção precoce e eficaz.
Pontos Principais
- O padrão de de Winter é um equivalente ao IAMCSST que ocorre em cerca de 2-3% das oclusões da artéria descendente anterior.
- Esse padrão pode evoluir para supradesnivelamento do segmento ST ou surgir após ele, sugerindo um fenômeno dinâmico.
- A depleção de ATP pela isquemia e a não ativação dos canais IKATP podem explicar a ausência de supradesnivelamento do segmento ST.
- É crucial uma intervenção rápida ao identificar o padrão de de Winter, evitando a evolução para uma perda miocárdica significativa.
Referências
- de Winter RJ, Verouden NJW, Wellens HJJ, Wilde AAM. A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion. N Engl J Med. 2008;359(19):2071–3.
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- Ramakumar V, Panda A, Yadav S. A Rare Sequence of Events in Acute Coronary Syndrome. JAMA Intern Med. 2021 Oct 1;181(10):1391.
- Wang H, Dai X-C, Zhao Y-T, Cheng X-H. Evolutionary de Winter pattern: from de Winter ECG to STEMI-A case report. BMC Cardiovasc Disord. 2020 Dec 6;20(1):324.
- Xu J, Wang A, Liu L, Chen Z. The de winter electrocardiogram pattern is a transient electrocardiographic phenomenon that presents at the early stage of ST-segment elevation myocardial infarction. Clin Cardiol. 2018;41(9):1177–84.
