Pausas no ritmo sinusal são comuns no Holter, inclusive em pessoas saudáveis, e, quando longas, são a principal causa de tontura, pré-síncope e síncope na disfunção do nó sinusal (DNS).1 Pausas de 2 a 3 s, porém, podem ser fisiológicas, sobretudo no sono e em atletas, e a causa mais comum de uma pausa inesperada nem é sinusal: é uma extrassístole atrial não conduzida.2 Diante de uma pausa, três perguntas: qual o mecanismo, quanto ela dura e em que situação ocorreu.

Definição e Critérios

A parada sinusal é a interrupção súbita da formação do impulso no nó sinusal: por um período, não há onda P sinusal. "Parada sinusal" e "pausa sinusal" são usados como sinônimos; alguns autores reservam "parada" para as ausências mais longas.1,3-5

  • Duração: ausência de atividade sinusal por um intervalo superior a 1,5 vez o PP basal.
  • Sem relação de múltiplo: a pausa não é múltipla do PP precedente; tem duração aleatória. É o que a separa do bloqueio sinoatrial, em que a pausa é um múltiplo exato do PP.1,3,6
  • Fim da pausa: se só o nó sinusal falha, um marca-passo subsidiário assume em 1 a 2 s; a pausa termina com P sinusal tardia ou batimento de escape atrial (P de morfologia diferente, tardia), juncional (QRS estreito tardio, sem P ou com PR < 120 ms) ou ventricular.2-4,7
  • Pausa longa sem escape: os marca-passos subsidiários também estão deprimidos, sinal de doença difusa do sistema de condução ou de tônus vagal intenso.1,2
Tira de D2 com ritmo sinusal, pausa de 3,2 s sem onda P, não múltipla do PP de 860 ms, encerrada por P sinusal tardia
Figura 1. Parada sinusal em D2. Ritmo sinusal a cerca de 70 bpm (PP de 860 ms) interrompido por pausa de 3,2 s sem onda P e sem batimento de escape. A pausa equivale a 3,7 vezes o PP e não é múltipla dele; termina com uma P sinusal tardia (seta), e o ritmo sinusal retorna com o mesmo PP.
ECG de 12 derivações com D2 longo mostrando pausa sem onda P em ritmo sinusal
Figura 2. Parada sinusal.

Quando a Pausa É Significativa

A duração isolada não define doença; o significado depende do contexto (Tabela 1).

SituaçãoCorteInterpretação
Laudo do ECG> 1,5 sPausa: ausência de P e QRS no intervalo
Laudo do ECG> 2,0 sImportância clínica; descrever a duração em segundos
Vigília> 3 sAnormal e sugestiva de DNS, mas não diagnóstica isolada
SonoSem corte (em geral 2–3 s)Em geral vagal; sem indicação de marca-passo se assintomática
Atleta treinado2–3 sComum, sobretudo no sono; ≥ 3 s pede investigação
Holter em idosos saudáveis e corredores2 s e 3 s, respectivamenteJá descritas sem doença
Tabela 1. Cortes de duração das pausas.1,3,6,8-10
  • Pausas de 2 a 3 s: em até 11% das pessoas normais e em um terço dos atletas treinados; em 50 estudantes de medicina sem cardiopatia, 28% tinham pausas > 1,75 s no Holter, todas no sono e em geral durante arritmia sinusal.1,11
  • Acima de 3 s, assintomática: nem sempre pior prognóstico. Em 70 pacientes com pausas ≥ 3 s no Holter, os 41 sem marca-passo (pausas quase sempre noturnas e assintomáticas, nenhuma por bloqueio atrioventricular avançado) tiveram sobrevida semelhante à de controles pareados (82,9% e 84,1% em 2,2 anos, em média).2,9,12
  • Assistolia prolongada: pode causar síncope, convulsão e morte súbita.9

Causas

As mesmas da DNS, intrínsecas e extrínsecas; entre elas, o tônus vagal aumentado, os fármacos que deprimem o nó e a apneia obstrutiva do sono.1,4

Pontos-chave

  • Critério: ausência de P por mais de 1,5 vez o PP basal, sem relação de múltiplo com o PP.
  • Escape: a pausa termina com P sinusal tardia ou batimento de escape; pausa longa sem escape sugere doença difusa ou tônus vagal intenso.
  • Cortes: no laudo, descreve-se toda pausa acima de 2,0 s; em vigília, acima de 3 s é anormal e sugestiva de DNS.

Armadilhas

  • Chamar de parada sinusal a extrassístole atrial não conduzida. É a causa mais comum de uma pausa inesperada.2
  • Confundir com bloqueio sinoatrial. Pausa múltipla exata do PP é bloqueio sinoatrial; com PP irregular, que impede a distinção, basta "pausa sinusal de X s".2,6
  • Diagnosticar DNS por uma pausa. Atribuir sintomas a ela exige correlação sintoma-ritmo, em geral com Holter, monitor de eventos ou monitor de eventos implantável.1,8
  • Valorizar pausas do sono e do atleta. Pausas de 2 a 3 s podem ser fisiológicas nessas situações.1,2

Aplicação Clínica

  • Laudo: nomeia o mecanismo quando ele é claro ("parada sinusal") e sempre informa a duração da pausa em segundos e o batimento que a encerra.2,6
  • Conduta: antes de tudo, afastar causas reversíveis (fármacos, distúrbios eletrolíticos, hipotireoidismo, apneia do sono). Pausas assintomáticas, vagais ou durante o sono não indicam marca-passo; pausas com sintomas atribuíveis, sim.1,8

Teste-se

Homem de 58 anos, assintomático, fez Holter de rotina. Há pausas sinusais de até 3,4 s, ocorridas durante o sono, sem pausas em vigília e sem uso de fármacos que deprimam o nó sinusal. Qual é a conduta mais adequada?

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Referências

  1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  2. Strauss DG, Schocken DD. Marriott's Practical Electrocardiography. 13a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
  3. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  4. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  5. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  6. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  7. Pastore CA, Samesima N, Tobias NMMO, Pereira Filho HG. Eletrocardiografia Atual: Curso do Serviço de Eletrocardiografia do InCor. 3a ed. São Paulo: Atheneu; 2016.
  8. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2019;74(7):e51-e156.
  9. Das MK, Zipes DP. Electrocardiography of Arrhythmias: A Comprehensive Review (A Companion to Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside). 2a ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
  10. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075.
  11. Brodsky M, Wu D, Denes P, Kanakis C, Rosen KM. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol. 1977;39(3):390-5.
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