A hipertrofia ventricular esquerda (HVE), antes chamada sobrecarga ventricular esquerda, resulta sobretudo de sobrecarga de pressão (hipertensão arterial, a causa mais frequente, e estenose aórtica) ou de volume (insuficiências aórtica e mitral, cardiomiopatia dilatada). Também acompanha a cardiomiopatia hipertrófica, a cardiopatia isquêmica, algumas cardiopatias congênitas e o uso abusivo de álcool e de drogas ilícitas.1,2 O ECG não mede massa nem carga: mostra critérios eletrocardiográficos de HVE, e a hipertrofia anatômica só se confirma por imagem.3,4

O Que o ECG Mostra

  • Voltagem: ondas R mais altas nas derivações voltadas para o ventrículo esquerdo (D1, aVL, V5 e V6) e S mais profundas nas opostas (V1 a V3).5
  • Fenótipo elétrico: a voltagem depende também da distância dos eletrodos, dos tecidos interpostos e das propriedades elétricas do miocárdio. A HVE pode ter QRS normal, e a voltagem alta pode surgir sem hipertrofia.4,5
  • Duração do QRS: a HVE alarga discretamente o QRS e prolonga o tempo de pico da R em V5 e V6 (limite superior normal de cerca de 45 ms); o achado serve de apoio, não de critério isolado.3,6
  • Achados de apoio: anormalidade atrial esquerda (pode ser o sinal mais precoce da cardiopatia hipertensiva), desvio do eixo para a esquerda e QT discretamente prolongado.3

Padrão de Strain

  • Definição: infradesnivelamento do ST descendente e convexo para cima, seguido de onda T negativa e assimétrica, oposta ao QRS, em V5 e/ou V6 (Figura 1).7
  • Evolução: em geral, primeiro o ST se deprime com a T ainda positiva; depois a T diminui e se inverte.8
  • Valor: dá grande apoio ao diagnóstico baseado na voltagem e se correlaciona com hipertrofia mais grave ou disfunção sistólica.3,9
Três painéis em papel de ECG: medida da voltagem de Cornell em aVL e V3, do índice de Sokolow-Lyon em V1 e V5 e padrão de strain em V6 ampliado
Figura 1. HVE no ECG. A, aVL e V3: as amplitudes que compõem a voltagem de Cornell (R em aVL e S em V3). B, V1 e V5: as amplitudes do índice de Sokolow-Lyon (S em V1 e R em V5). C, V6 ampliado: padrão de strain, com infradesnivelamento do ST descendente e convexo para cima e onda T negativa e assimétrica, oposta ao QRS.

Critérios de Voltagem

Sem distúrbio da condução intraventricular. Entre parênteses, sensibilidade e especificidade:3

  • Sokolow-Lyon: S em V1 + R em V5 ou V6 (a maior) ≥ 35 mm (22% e 92,1%).10
  • R em aVL: ≥ 11 mm (19,6% e 98,3%).11
  • Voltagem de Cornell: R em aVL + S em V3 > 28 mm nos homens e > 20 mm nas mulheres (26,1% e 94,9%).10
  • Peguero-Lo Presti: S mais profunda de qualquer derivação + S em V4 ≥ 28 mm nos homens e ≥ 23 mm nas mulheres; se a mais profunda for a de V4, dobra-se a S de V4 (43% e 90,5%).10
  • MESA-LVH: S em V1 + S em V2 + R em V5 ≥ 42 mm (40,4% e 90%).12
  • Gubner-Ungerleider: R em D1 + S em D3 ≥ 25 mm (sensibilidade mediana de 10,5%).13
  • Produto de Cornell: voltagem de Cornell × duração do QRS; corte mais usado > 2.440 mm·ms, com + 6 mm na voltagem das mulheres.14,15
ECG de 12 derivações com hipertrofia ventricular esquerda: critérios de voltagem positivos e padrão de strain em D1, aVL e V4 a V6
Figura 2. Hipertrofia ventricular esquerda com critérios de voltagem e padrão de strain. S de V1 de cerca de 25 mm e R de V5 de cerca de 18 mm (Sokolow-Lyon de cerca de 43 mm); R de aVL de cerca de 14 mm e S de V3 de cerca de 32 mm (Cornell de cerca de 46 mm). Infradesnivelamento descendente do segmento ST com onda T negativa e assimétrica em D1, aVL e V4–V6. QRS de 96 ms.

Escore de Romhilt-Estes

  • Amplitude do QRS (3 pontos): maior R ou S nas derivações dos membros ≥ 20 mm, ou S em V1 ou V2 ≥ 30 mm, ou R em V5 ou V6 ≥ 30 mm (basta um).
  • Alteração de ST-T (3 pontos; 1 em uso de digital): ST-T desviado em sentido oposto ao do QRS (padrão de strain).
  • Anormalidade atrial esquerda (3 pontos): fase negativa terminal da P em V1 com ≥ 1 mm de profundidade e ≥ 40 ms de duração (índice de Morris).
  • Desvio do eixo para a esquerda (2 pontos): −30° ou mais negativo.
  • Duração do QRS (1 ponto): ≥ 90 ms.
  • Tempo de pico da R (1 ponto): ≥ 50 ms em V5 ou V6.
  • Interpretação: máximo de 13 pontos; ≥ 5, HVE; 4, HVE provável.16

Na série original de necropsia, 5 pontos ou mais tiveram sensibilidade de 58% e especificidade de 97%.16 Para somar os pontos, use a ferramenta Escore de Romhilt-Estes.

Distúrbios da Condução Intraventricular

Os critérios foram validados com QRS estreito; nos bloqueios, a amplitude passa a depender também da sequência anormal de ativação, e os cortes habituais perdem acurácia.3,17

  • BDAS: R em aVL > 11 mm, voltagem de Cornell, critério de Gertsch (S em D3 + R e S da precordial de maior amplitude > 30 mm) e critério de Bozzi (S em V1 + R e S de V5 ou de V6 > 25 mm) tiveram acurácia semelhante.18
  • BRD: a S das precordiais direitas diminui; ganham valor a anormalidade atrial esquerda e o desvio do eixo para a esquerda. Critérios de Vandenberg: eixo de −30° a −90° com S em V1 > 2 mm, ou com S em D3 + R e S da precordial de maior amplitude ≥ 30 mm. R em aVL com corte de 10 mm: sensibilidade de 55% e especificidade de 100% num subgrupo avaliado por ressonância magnética.3,11,19
  • BRE: sustentam o diagnóstico a anormalidade atrial esquerda, o QRS longo (> 150 a 160 ms) e a voltagem precordial alta, como S em V2 + R em V6 > 45 mm (critério de Klein).20,21

Pontos-chave

  • Muito específicos, pouco sensíveis: contra a imagem, a especificidade mediana variou de 89% a 99%, e a RV− ficou entre 0,85 e 0,91. Um ECG positivo aumenta a probabilidade de HVE; um ECG negativo não a afasta.13
  • Prognóstico: os critérios de HVE no ECG predizem eventos independentemente da massa vista à imagem. O padrão de strain associou-se a maior mortalidade cardiovascular, e a regressão do produto de Cornell durante o tratamento, a menos eventos.5,7,15
  • Fatores que aumentam a voltagem: idade jovem, treinamento físico, tórax magro, mastectomia e hematócrito baixo.3,6
  • Fatores que reduzem a voltagem: sexo feminino, obesidade, mamas volumosas, tabagismo e infiltração do miocárdio (amiloidose).3,6,22,23

Armadilhas

  • Afastar HVE com ECG normal. A sensibilidade é baixa (6,9% na população de Framingham); o ECG não deve ser usado para afastar HVE.13,22
  • Laudar HVE pela voltagem isolada no jovem ou no atleta. Os critérios de voltagem valem para adultos acima de 35 anos; no atleta, critério de voltagem isolado é achado normal. Com repolarização normal, a voltagem alta não basta; T negativa, infradesnivelamento do ST ou Q patológica sugerem hipertrofia patológica.3,24
  • Somar amplitudes sem conferir a calibração. Os cortes valem para a calibração padrão; confira o pulso de calibração antes de somar.3
  • Adaptar o critério. Só se usam critérios validados, sem modificar a fórmula testada, e nenhum critério isolado é recomendado em detrimento dos demais.3
  • Esquecer a amiloidose. Voltagem baixa ou normal diante de parede espessa no ecocardiograma sugere a doença.23
  • Confundir strain com isquemia. O strain é um infradesnivelamento do ST secundário e estável em traçados seriados.9

Aplicação Clínica

  • Sem distúrbio da condução intraventricular: aplique os critérios de voltagem e procure também o padrão de strain e a anormalidade atrial esquerda, que reforçam o diagnóstico.
  • No BDAS: não aplique o Peguero-Lo Presti: o bloqueio aprofunda a S mais profunda sem relação com a massa, e o critério não foi validado nessa situação.

Teste-se

Homem de 66 anos, hipertenso, sem uso de digital. ECG: R em V5 de 32 mm; padrão de strain em V5 e V6; eixo do QRS em −40°; QRS de 96 ms; tempo de pico da onda R em V6 de 45 ms; onda P normal em V1. Quantos pontos ele soma no escore de Romhilt-Estes?

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Artigos Complementares

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Referências

  1. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  2. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  3. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, Okin P, Kligfield P, Gettes LS, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part V: electrocardiogram changes associated with cardiac chamber hypertrophy: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e251-61.
  4. Alencar JN, Felicioni SP, Scheffer MK, Marchi MND, Bacharova L. The Old Habits Need to be Abandoned and the Term "Overload" Replaced by "High Amplitude Criteria". Arq Bras Cardiol. 2026;123(5):e20250709.
  5. Bacharova L, Chevalier P, Gorenek B, Jons C, Li YG, Locati ET, et al. ISE/ISHNE expert consensus statement on the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy: The change of the paradigm. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024;29(1):e13097.
  6. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  7. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS, Jern S, Oikarinen L, Viitasalo M, et al. Electrocardiographic strain pattern and prediction of cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive patients. Hypertension. 2004;44(1):48-54.
  8. Schocken DD. Electrocardiographic left ventricular strain pattern: everything old is new again. J Electrocardiol. 2014;47(5):595-8.
  9. Hanna EB, Glancy DL. ST-segment depression and T-wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleve Clin J Med. 2011;78(6):404-14.
  10. Noubiap JJ, Agbaedeng TA, Nyaga UF, Nkoke C, Jingi AM. A meta-analytic evaluation of the diagnostic accuracy of the electrocardiographic Peguero-Lo Presti criterion for left ventricular hypertrophy. J Clin Hypertens (Greenwich). 2020;22(7):1145-1153.
  11. Courand PY, Grandjean A, Charles P, Paget V, Khettab F, Bricca G, et al. R Wave in aVL Lead is a Robust Index of Left Ventricular Hypertrophy: A Cardiac MRI Study. Am J Hypertens. 2015;28(8):1038-48.
  12. Jain A, Tandri H, Dalal D, Chahal H, Soliman EZ, Prineas RJ, et al. Diagnostic and prognostic utility of electrocardiography for left ventricular hypertrophy defined by magnetic resonance imaging in relationship to ethnicity: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Am Heart J. 2010;159(4):652-8.
  13. Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ. 2007;335(7622):711.
  14. Molloy TJ, Okin PM, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic detection of left ventricular hypertrophy by the simple QRS voltage-duration product. J Am Coll Cardiol. 1992;20(5):1180-6.
  15. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA. 2004;292(19):2343-9.
  16. Romhilt DW, Estes EH. A point-score system for the ECG diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J. 1968;75(6):752-8.
  17. Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017;69(13):1694-1703.
  18. Ravi S, Rukshin V, Lancaster G, Zarich S, McPherson C. Diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left anterior fascicular block: a reexamination of the 2009 AHA/ACCF/HRS guidelines. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013;18(1):21-8.
  19. Vandenberg B, Sagar K, Paulsen W, Romhilt D. Electrocardiographic criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of complete right bundle branch block. Am J Cardiol. 1989;63(15):1080-4.
  20. A F de Souza I, M H Padrao E, R Marques I, A Miyawaki I, Riceto Loyola Júnior JE, Caporal S Moreira V, et al. Diagnostic Accuracy of ECG to Detect Left Ventricular Hypertrophy in Patients with Left Bundle Branch Block: A Systematic Review and Meta-analysis. CJC Open. 2023;5(12):971-980.
  21. Klein RC, Vera Z, DeMaria AN, Mason DT. Electrocardiographic diagnosis of left ventricular hypertrophy in the presence of left bundle branch block. Am Heart J. 1984;108(3 Pt 1):502-6.
  22. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Christiansen JC, Kannel WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specificity of electrocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy. Circulation. 1990;81(3):815-20.
  23. Ng PLF, Lim YC, Evangelista LKM, Wong RCC, Chai P, Sia CH, et al. Utility and pitfalls of the electrocardiogram in the evaluation of cardiac amyloidosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2022;27(4):e12967.
  24. Sharma S, Drezner JA, Baggish A, Papadakis M, Wilson MG, Prutkin JM, et al. International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. J Am Coll Cardiol. 2017;69(8):1057-1075.