Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN)

A taquicardia por reentrada nodal (TRN) é a forma mais comum de taquicardia paroxística supraventricular e acomete sobretudo mulheres sem cardiopatia estrutural.^1,2,3 O circuito depende do nó atrioventricular (AV): a taquicardia costuma terminar com manobras vagais ou adenosina, e a ablação da via lenta a elimina na grande maioria dos pacientes.¹ Os sinais que a identificam ocupam poucos milímetros no fim do QRS e se reconhecem pela comparação com o ECG em ritmo sinusal.^2,4

Dupla Via Nodal

• Via rápida: conduz depressa e tem período refratário longo; entrada atrial superior, perto do ápice do triângulo de Koch.^1,3,5
• Via lenta: conduz devagar e tem período refratário curto; entrada inferior, entre o anel tricúspide e o óstio do seio coronário.^1,3,5
• Forma típica: uma extrassístole atrial precoce encontra a via rápida refratária, desce pela lenta (PR longo) e volta ao átrio pela rápida; se reentra na via lenta, o circuito se sustenta. Átrios e ventrículos são ativados quase ao mesmo tempo.^3,4,5
• Circuito: nó AV e pequena porção de miocárdio atrial perinodal, sem os ventrículos nem via acessória. A dupla via faz parte da fisiologia normal do nó AV.^1,5

Formas

Critérios Eletrocardiográficos (Forma Típica)

• Taquicardia regular de QRS estreito: frequência cardíaca (FC) em geral entre 150 e 250 bpm, que não separa a TRN da taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) nem da taquicardia atrial focal; QRS igual ao do ritmo sinusal.^2,3,5
• Onda P retrógrada: escondida no QRS em cerca de 65%, logo depois dele em cerca de 30%, antes dele em cerca de 5%; quando visível, estreita, negativa em D2, D3 e aVF e positiva em V1. P positiva nas inferiores fala contra TRN.^1,5,7
• Pseudo-ondas: pseudo-r′ em V1, pseudo-S em D2, D3 e aVF, pseudo-r′ em aVR e entalhe terminal em aVL — só contam se ausentes no ritmo sinusal.^2,3,8,9
• Intervalo RP: ≤ 90 ms favorece TRN típica; > 90 ms favorece TRAV.^1,2
• Relação AV: em geral 1:1; o bloqueio 2:1 é possível, mas raro.^1,2,5
• Ciclo estável: alternância do ciclo < 15%; variação maior sugere arritmia focal.²

Esses sinais são muito específicos e pouco sensíveis. O melhor critério, a onda P retrógrada no fim do QRS em qualquer derivação, teve sensibilidade de 80% e especificidade de 93% (823 pacientes, com o estudo eletrofisiológico como referência). Sem P visível, a TRN típica continua o diagnóstico mais provável.^2,3,10

Início e Término

• Início: extrassístole supraventricular seguida de prolongamento súbito do PR (salto para a via lenta) e, logo depois, P retrógradas coladas ao QRS. A extrassístole ventricular é gatilho frequente das formas atípicas e raro da típica.^2,3,5
• Término: em geral por bloqueio na via lenta; o último elemento do traçado é uma P retrógrada.^2,4

TRN Típica × TRAV Ortodrômica

Nas formas atípicas, de RP longo ou intermediário, o diferencial passa a ser a taquicardia atrial focal de origem atrial baixa, a taquicardia de Coumel e a TRAV por via posterosseptal.^1,5

Manobras Vagais e Adenosina

• Término: costumam interromper a TRN; a adenosina tem sucesso em mais de 95% dos casos, em geral por bloqueio na via lenta.^1,2,4
• BAV sem término: revelar ondas P ou F sem interromper a taquicardia aponta para taquicardia atrial ou flutter, não para TRN.²
• Registro: o ECG deve ser contínuo durante a manobra, para captar a resposta.²

Pontos-chave

• Mecanismo: reentrada entre as vias rápida e lenta do nó AV; os ventrículos não fazem parte do circuito.^1,5
• Forma típica: cerca de 90%; P retrógrada dentro do QRS ou logo após, com RP ≤ 90 ms e pseudo-ondas ausentes no ritmo sinusal.^1,2,6
• Pseudo-ondas: a presença confirma a TRN, mas a ausência não a exclui.^2,10
• Tratamento: em geral benigna; a ablação da via lenta, com eficácia acima de 95% e risco baixo de BAV, pode ser a primeira opção.¹

Armadilhas

• Ler pseudo-ondas sem o ECG em ritmo sinusal. Só contam se estiverem ausentes no traçado basal do paciente.^2,3,8,9
• Afastar TRN porque não há onda P visível. A P fica escondida no QRS em cerca de 65% dos casos.^1,3,7
• Atribuir à isquemia as alterações da repolarização. O infradesnivelamento do ST durante ou logo após a crise e a onda T negativa ao fim do episódio, presente em quase 40%, em geral não têm causa isquêmica.^1,2,7
• Usar a pré-excitação para decidir. A ausência de pré-excitação não exclui TRAV (via oculta), e a presença não exclui TRN (via espectadora).^1,3
• Confundir taquicardia por dupla via nodal com fibrilação atrial. Na taquicardia não reentrante por dupla via nodal, um impulso gera dois QRS; a fibrilação atrial foi o erro mais comum (32%) nos casos publicados.^1,5,11

Aplicação Clínica

• Laudo: descreve a taquicardia (regularidade, FC, duração do QRS, posição da onda P e intervalo RP) e nomeia o mecanismo como provável — por exemplo, "taquicardia supraventricular com RP curto e pseudo-r′ em V1, sugestiva de TRN típica".¹
• Confirmação: o diagnóstico definitivo é do estudo eletrofisiológico, indicado quando se decide pela ablação.¹

Teste-se

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