A taquicardia ventricular (TV) monomórfica é o ritmo ventricular rápido em que todos os complexos QRS têm a mesma forma, batimento a batimento.1,2 Na emergência, costuma aparecer como taquicardia de QRS largo (TQRSL): cerca de 80% das TQRSL são TV, e, na dúvida, o diagnóstico de trabalho é TV até prova em contrário.2,3 A maioria dos pacientes com TV sustentada (TVS) monomórfica tem cardiopatia estrutural, com reentrada em torno de cicatrizes; uma minoria tem TV idiopática, de coração estruturalmente normal e prognóstico benigno.1,4

Outras formas: a TV polimórfica tem QRS de morfologia continuamente variável e termina sozinha ou degenera em fibrilação ventricular (torsades de pointes é a polimórfica da síndrome do QT longo); a TV fascicular é a TV idiopática mais comum do ventrículo esquerdo, com padrão de bloqueio de ramo direito e resposta ao verapamil; a TV bidirecional alterna o eixo do QRS batimento a batimento e lembra primeiro intoxicação digitálica.

Definições

  • TV: três ou mais complexos consecutivos de origem ventricular com frequência acima de 100 bpm.1,2
  • Monomórfica: a morfologia do QRS se mantém de um batimento para outro; polimórfica, quando muda continuamente.1,2
  • TV não sustentada (TVNS): três ou mais batimentos que terminam espontaneamente antes de 30 s.2
  • TVS: dura mais de 30 s ou precisa ser interrompida antes por comprometimento hemodinâmico.2
  • Incessante: TVS que recorre logo depois de cada término, apesar de intervenções repetidas ao longo de horas.1

Reconhecer a TV

  • TQRSL de causa incerta: trate como TV.2
  • Critérios TV × TSV com condução aberrante (TSV-A): dissociação atrioventricular, batimentos de captura e de fusão, concordância precordial, eixo, duração e morfologia do QRS.
  • Algoritmos: Brugada, Vereckei (aVR), Pava (tempo de pico da onda R em D2), escore de TV e Basel.
  • TV idiopática: os critérios convencionais identificaram 82% delas, contra 95% das TV pós-infarto; o QRS que nasce perto do sistema de condução ou de uma via de saída pode ser relativamente estreito e "típico".5
ECG de 12 derivações com taquicardia ventricular
Figura 1. Taquicardia ventricular.

Mecanismos e Substratos

  • Reentrada em cicatriz: mecanismo dominante após o infarto e nas cardiomiopatias não isquêmicas; a morfologia do QRS é determinada sobretudo pelo local em que o circuito "sai" na borda da cicatriz, e não pelo istmo de condução lenta.6
  • Padrão de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) em V1: saída no septo ou no ventrículo direito (VD); lembrar cardiomiopatia arritmogênica do VD (CAVD) e sarcoidose cardíaca.6
  • Cardiomiopatia chagásica: reentrada em fibrose, mais comum na parede inferolateral basal do ventrículo esquerdo; circuitos epicárdicos em cerca de 30% das TVS.7
  • Reentrada ramo a ramo: desce pelo ramo direito e sobe pelo esquerdo, com QRS de padrão de BRE, em geral rápida e mal tolerada; ablação de um dos ramos (em geral o direito) costuma ser curativa.1,2,6
  • TV idiopática: cerca de 10% das TV, de ponto único, prognóstico benigno, em geral sem indicação de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI). A via de saída do VD (VSVD) concentra 70% a 80% das arritmias de via de saída.1,4,8

Localizar a Saída pelo QRS

  • V1: R dominante (padrão de bloqueio de ramo direito, BRD) → ventrículo esquerdo (VE); S dominante (padrão de BRE) → septo ou VD.6
  • Eixo inferior (QRS positivo em D2, D3 e aVF) → base, região periaórtica, vias de saída; eixo superior → parede inferior, septo inferobasal.4,6
  • Eixo à direita com padrão de BRD → parede lateral basal do VE.6
  • S proeminentes em V3–V4 → ápice.6
  • QS em D1 → saída lateral, frequentemente subepicárdica.6
Três esquemas dos ventrículos indicando a região de saída da TV conforme V1, o eixo e as precordiais
Figura 2. Mapa simplificado de localização da saída da TV pelo QRS, com os ventrículos em projeção anterior. 1, R dominante em V1 (padrão de BRD) indica saída no VE; S dominante (padrão de BRE), no septo ou no VD. 2, eixo inferior (QRS positivo em D2, D3 e aVF) indica saída na base e nas vias de saída; eixo superior (QRS negativo nessas derivações), na parede inferior. 3, ondas S proeminentes em V3–V4 indicam saída apical.

Na TV com cicatriz, a precisão é limitada: no estudo de Miller et al. (182 TV pós-infarto), os critérios apontaram a região com acerto acima de 70% em apenas 48% das TV.9 A localização serve para planejar o mapeamento e pensar no substrato.

TV da Via de Saída do VD

  • Padrão: BRE (QS ou rS em V1), eixo inferior com R altas em D2, D3 e aVF e S profundas em aVR e aVL, transição precordial em geral em V3 ou depois.1,4,8
  • D1 negativo ou isoelétrico: origem mais anterior.4,8
  • Parede livre: QRS ≥ 140 ms com entalhe da R em pelo menos duas derivações inferiores (sensibilidade 74%, especificidade 93%).8
  • CAVD × TV idiopática: QRS mais largo em D1, transição em V5 ou V6 e entalhes favorecem a CAVD.10

TV Não Sustentada

  • Significado depende do contexto: sem cardiopatia, valor prognóstico discutível; durante o exercício e, sobretudo, na recuperação, maior mortalidade cardiovascular; prognóstica na cardiomiopatia hipertrófica.11
  • Sugere origem idiopática: morfologia típica de via de saída ou fascicular, história familiar negativa e ECG e ecocardiograma normais.1
  • Sugere risco: ciclos curtos (em geral < 300 ms), extrassístole ventricular de acoplamento curto iniciando TV polimórfica, aumento com o esforço.1
  • Avaliação: ECG de 12 derivações, ecocardiograma e Holter de pelo menos 24 h; ressonância magnética cardíaca (RMC) se houver suspeita de cardiopatia estrutural não coronária. Salvas repetitivas não são indicação de cardioversão.1
ECG de 12 derivações com taquicardia ventricular não sustentada
Figura 3. Taquicardia ventricular não sustentada.

Diagnóstico Diferencial

O principal diferencial é a TSV-A.

  • TSV pré-excitada: pode ser indistinguível de TV pelos critérios morfológicos; a fibrilação atrial pré-excitada tem irregularidade grosseira.1,3
  • QRS alargado por hipercalemia ou por antiarrítmicos das classes Ia e Ic.3
  • Ritmo idioventricular acelerado: em geral mais lento (mais usualmente 70–85 bpm) e autolimitado.12
  • Artefatos.3

Pontos-chave

  • TQRSL é TV até prova em contrário.
  • O QRS reflete a saída do circuito, não o istmo.
  • V1, eixo, precordiais e D1 estimam a saída, com precisão limitada na TV com cicatriz.
  • Padrão de BRE: lembrar CAVD, sarcoidose e reentrada ramo a ramo.
  • TV idiopática: prognóstico benigno; a forma mais comum é a da VSVD.

Armadilhas

  • Confiar nos algoritmos na reentrada ramo a ramo. O QRS se parece com o de um bloqueio de ramo típico, e os critérios morfológicos e os algoritmos de TV × TSV podem falhar.13,14
  • Descartar TV porque o QRS é igual ao do ritmo sinusal. A reentrada ramo a ramo é exceção a essa regra.3
  • Descartar TV idiopática por QRS pouco largo. Perto do sistema de condução ou de uma via de saída, o QRS pode ser relativamente estreito e "típico".5
  • Aceitar o padrão de via de saída como benigno. A CAVD produz morfologia semelhante; antes, história familiar, ECG basal, ecocardiograma e, quando indicado, RMC.4
  • Prometer o local exato pela morfologia na TV com cicatriz. O circuito pode ser grande e o sistema de Purkinje pode levar a saída para longe da cicatriz.6

Aplicação Clínica

  • Instabilidade hemodinâmica: cardioversão elétrica sincronizada imediata; se não for possível sincronizar, choque não sincronizado.1
  • TV tolerada: cardioversão quando o risco da sedação é baixo; procainamida intravenosa na cardiopatia estrutural conhecida ou suspeita; amiodarona é alternativa.1,2
  • TV idiopática conhecida: betabloqueador intravenoso na TV da VSVD e verapamil na TV fascicular.1
  • Mecanismo incerto: verapamil e diltiazem são contraindicados.1,2,15
  • Após o primeiro episódio: na cardiopatia estrutural sem terapia supressora, a recorrência é de cerca de 22% em um ano e 53% em dois anos.16

Teste-se

Uma taquicardia ventricular (TV) monomórfica tem R dominante em V1, eixo desviado para a direita no plano frontal e complexo QS em D1. Pelos princípios gerais de localização, onde fica mais provavelmente a saída do circuito?

Escolha uma alternativa para ver a resposta comentada.

Artigos Complementares

Tópicos Relacionados

Referências

  1. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126.
  2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):e91-e220.
  3. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.
  4. Ward RC, van Zyl M, DeSimone CV. Idiopathic Ventricular Tachycardia. J Clin Med. 2023;12(3):930.
  5. Yadav AV, Nazer B, Drew BJ, Miller JM, El Masry H, Groh WJ, et al. Utility of Conventional Electrocardiographic Criteria in Patients With Idiopathic Ventricular Tachycardia. JACC Clin Electrophysiol. 2017;3(7):669-677.
  6. Kanagasundram A, John RM, Stevenson WG. Sustained Monomorphic Ventricular Tachycardia in Nonischemic Heart Disease: Arrhythmia-Substrate Correlations That Inform the Approach to Ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12(11):e007312.
  7. Barbosa MPT, Carmo AAL, Rocha MOC, Ribeiro ALP. Ventricular arrhythmias in Chagas disease. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(1):4-10.
  8. Anderson RD, Kumar S, Parameswaran R, Wong G, Voskoboinik A, Sugumar H, et al. Differentiating Right- and Left-Sided Outflow Tract Ventricular Arrhythmias: Classical ECG Signatures and Prediction Algorithms. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12(6):e007392.
  9. Miller JM, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Relationship between the 12-lead electrocardiogram during ventricular tachycardia and endocardial site of origin in patients with coronary artery disease. Circulation. 1988;77(4):759-66.
  10. Hoffmayer KS, Machado ON, Marcus GM, Yang Y, Johnson CJ, Ermakov S, et al. Electrocardiographic comparison of ventricular arrhythmias in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and right ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2011;58(8):831-8.
  11. Katritsis DG, Zareba W, Camm AJ. Nonsustained ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 2012;60(20):1993-2004.
  12. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  13. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28(5):589-600.
  14. Pachón M, Arias MA, Salvador-Montañés O, Calvo D, Peñafiel P, Puchol A, et al. A scoring algorithm for the accurate differential diagnosis of regular wide QRS complex tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42(6):625-633.
  15. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, Coute RA, Drennan IR, Haamid A, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025;152(16_suppl_2):S538-S577.
  16. Deyell MW, AbdelWahab A, Angaran P, Essebag V, Glover B, Gula LJ, et al. 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Position Statement on the Management of Ventricular Tachycardia and Fibrillation in Patients With Structural Heart Disease. Can J Cardiol. 2020;36(6):822-836.