Divergência Precordial: um novo padrão de OCA

Dentro da evolução na análise eletrocardiográfica do infarto agudo do miocárdio, o paradigma OCA/NOCA utiliza do ECG como ferramenta não-dicotômica em sua abordagem diagnóstica, não se limitando apenas à presença ou não de supradesnivelamento do segmento ST em duas derivações contíguas.

O traçado eletrocardiográfico, portanto, conta de diferentes formas as alterações dinâmicas da isquemia e gradualmente são reconhecidos e descritos diversos padrões relacionados à oclusão coronariana aguda (OCA).

Nesse contexto, nasce o padrão de Swirl (literalmente “redemoinho”, do original em inglês), descrito por Pendell Meyers e Stephen Smith em seu famoso blog (https://drsmithsecgblog.com/), tendo primeira menção em 2013: 

“The combination of precordial ST elevation and ST depression, simultaneously, should alert you to LAD occlusion. This is frequently seen when there is LV septal involvement (…), We now call this Swirl”. 

Em 2022, é renomeado como “Precordial Swirl”. Com tradução adaptada para Divergência Precordial, é mais um padrão de OCA dentre os mais de 10 descritos na literatura.

O padrão de Discordância Precordial: o vetor da repolarização ventricular se dirige à direita e ao septo anterior, afastando-se da parede lateral esquerda, correspondendo ao giro em sentido horário do intervalo ST das derivações precordiais. Fonte da Figura: https://therapy.odmu.edu.ua/ecg-online-course/precordial-swirl

Critérios Eletrocardiográficos:

  • Supradesnivelamento de ST e/ou onda T hiperaguda em V1 e/ou V2
  • Infradesnivelamento de ST e/ou inversão de onda T em V5 e/ou V6
  • QRS normal (estreito, sem critérios de sobrecarga ventricular esquerda e/ou bloqueios intraventriculares)

ECG na Divergência Precordial

ECG apresentando o padrão de Divergência Precordial, com infradesnivelamento de ST em V5 e V6, supradesnivelamento de aVR e supradesnivelamento de ST/ondas T hiperagudas em V1 e V2, inclusive com a razão T/S ≥ 0,4 em V2, fortalecendo o poder diagnóstico desse padrão eletrocardiográfico. Há, também, infradesnivelamentos recíprocos de ST em D2, D3 e aVF. Note que o QRS é normal.

O que Mostram as Evidências?

Recém publicado no Journal of Electrocardiology, o artigo Precordial swirl sign: A new ECG pattern of left anterior descending artery occlusion myocardial infarction é a primeira coorte que objetivou descrever, analisar e validar este padrão. Nela, o padrão foi derivado a partir da análise de casos individuais, comparado com mímicas (Ex: bloqueios de ramo, SVE e ritmo de marcapasso) e aplicado num banco de dados com pacientes de síndrome coronariana aguda de alto risco, nos mostrando que:

  • O padrão é principalmente associado a oclusões de Descendente Anterior.
  • Ao serem incluídos também ECGs com critério de SVE positivo (no caso do artigo, especificamente, Sokolow-Lyon), mesmo com o QRS estreito, o poder diagnóstico do padrão torna-se nulo, com uma razão de verossimilhança positiva (LR+) = 1.
  • Incluídos apenas ECGs com QRS normal, o padrão passa a ter poder diagnóstico ainda muito limitado (LR+ = 1,38).
  • O padrão mais que triplica seu poder diagnóstico ao se levar em conta a razão entre a amplitude da onda S do QRS precedente e da onda T em V2 (razão T/S), sendo que a sua presença com uma razão T/S ≥ 0,4 em V2 nos leva a uma LR+ = 4,35 para OCA.

Portanto, nota-se, a relevância da proporcionalidade entre QRS e repolarização (complexo ST-T), sendo muito enfatizado pelo artigo um infra/supradesnivelamento e/ou onda T anormal para o QRS precedente.

Conclusão 

A Divergência Precordial surge como um interessante padrão de OCA com predileção pela artéria Descendente Anterior. No entanto, neste artigo seminal, o padrão demonstra baixa razão de verossimilhança positiva (LR+) e necessidade de diferenciação entre as mímicas. Portanto, sua aplicação exige cautela, devendo ser idealmente reservada a quadros clínicos de alta probabilidade pré-teste.

Referências

  1. https://drsmithsecgblog.com/septal-stemi-with-st-elevation-in-v1/ 
  2. https://drsmithsecgblog.com/the-pathophysiology-based-term-omi/ 
  3. https://drsmithsecgblog.com/precordial-swirl-20-cases-of-swirl-or/
  4. Goss L, Meyers HP, Friedman B, Bracey A, Smith SW. Precordial swirl sign: A new ECG pattern of left anterior descending artery occlusion myocardial infarction. J Electrocardiol. 2025;91:153931.
  5. Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, et al. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. abril de 2025;85(4):330–40. 
  6. Scheffer MK, de Alencar Neto JN, De Marchi MFN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole, 2025.