Como Diferenciar Aneurisma Ventricular do IAM

No momento, você está visualizando Como Diferenciar Aneurisma Ventricular do IAM

O aneurisma ventricular esquerdo é uma área de miocárdio infartado que se projeta para fora do contorno ventricular durante a sístole e a diástole, sendo uma possível complicação de infarto agudo do miocárdio (IAM). Ocorre principalmente em oclusões de descendente anterior ou coronária direita dominante devido à isquemia e consequente necrose tecidual.

 Tal complicação é caracterizada por alterações patológicas na contratilidade do ventrículo esquerdo e fibrose miocárdica, com consequentes alterações eletrocardiográficas relacionadas, como áreas eletricamente inativas e alterações secundárias do complexo ST-T. 

Critérios Eletrocardiográficos

Vejamos os critérios eletrocardiográficos do aneurisma ventricular:

  • Supradesnivelamento do ST em pelo menos duas derivações contíguas
  • Ondas Q ou QS em pelo menos duas derivações contíguas acompanhando o supradesnivelamento do ST
  • Ondas T comumente invertidas, bifásicas ou de baixa amplitude
  • Fragmentações de QRS podem estar presentes
  • Onda R proeminente em aVR (Sinal de Goldberger) pode estar presente 

Seguem alguns exemplos:

Complexos QS nas derivações V1 a V4, indicando área eletricamente inativa anteroapical, com supradesnivelamento crônico de ST. Há alterações difusas e secundárias de repolarização, inclusive com ondas T bifásicas e terminalmente invertidas de V1 a V4, invertidas em V5 e V6 e achatadas em D1 e aVL.
ECG exibindo complexos QS de V1 a V5, indicando área eletricamente inativa anteroapical. Junto a isso, os supradesnivelamentos crônicos de ST de V1 a V5 sugerem aneurisma ventricular esquerdo.

Como Diferenciar o Aneurisma Ventricular de OCA de Parede Anterior

 As alterações de repolarização características do padrão de aneurisma ventricular esquerdo tornam sua diferenciação eletrocardiográfica de quadros agudos ou subagudos de OCA acometendo parede anterior desafiadora, especialmente pelos supradesnivelamentos do ST crônicos e inversão terminal de onda T.

Diante desse desafio, Stephen Smith desenvolveu critérios de diferenciação baseados no quociente entre as amplitudes da onda T e do QRS precedente (razão T/QRS) e na razão entre as suas somas de V1 a V4 (razão ΣT/ΣQRS). Tais critérios encontram-se na tabela abaixo, com suas respectivas razões de verossimilhança positiva (RV+) e negativa (RV-) para OCA:

CritérioRV+RV-
T/QRS ≥ 0.36 em ao menos uma derivação de V1 a V44,890,10
ΣT/ΣQRS ≥ 0,22 (V1 a V4)2,930,12
Oclusão aguda de Descendente Anterior corretamente identificada com auxílio dos critérios. Note as razões T/QRS ≥ 0.36 em V4 e ΣT/ΣQRS ≥ 0.22 (somatório de V1 a V4), indicando IAM de parede anterior em curso. 

Além desses critérios, eletrocardiogramas seriados são valiosos na diferenciação entre esses dois laudos. De fato, um padrão estático diante do sequenciamento desfavorece um quadro agudo, enquanto alterações dinâmicas eletrocardiográficas compatíveis com a evolução do IAM o favorecem. A falta de sinais recíprocos também desfavorece a associação do supradesnivelamento de ST a infarto agudo. No entanto, deve-se ressaltar que o quadro clínico é a pedra angular na diferenciação entre os dois diagnósticos, sendo o ECG um exame complementar de alto valor, mas, ainda assim, complementar. 

Referências

  1. Smith SW. T/QRS ratio best distinguishes ventricular aneurysm from anterior myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2005; 23(3):279–87.
  2. Klein LR, Shroff GR, Beeman W, Smith SW. Electrocardiographic criteria to differentiate acute anterior ST-elevation myocardial infarction from left ventricular aneurysm. Am J Emerg Med. 2015; 33(6):786–90.
  3. Scheffer MK, de Alencar Neto JN, De Marchi MFN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole, 2025.
  4. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.