Flutter Atrial

O flutter atrial é uma das taquicardias supraventriculares (TSV) mais fáceis de reconhecer quando as ondas F estão à vista, e uma das mais fáceis de deixar passar quando não estão: com condução 2:1, metade das F fica escondida no QRS ou na T, e uma taquicardia regular a cerca de 150 bpm é lida como taquicardia sinusal ou taquicardia por reentrada nodal (TRN).^1,2 O erro pesa: o flutter pode conduzir 1:1 e imitar taquicardia ventricular (TV), traz risco tromboembólico, como a fibrilação atrial (FA), e, na forma típica, é curado pela ablação do istmo cavotricuspídeo.^2,3,4,5

Circuito e Tipos

• Típico: macrorreentrada no átrio direito, em torno do anel tricúspide, com passagem obrigatória pelo istmo cavotricuspídeo, onde a condução é lenta; o átrio esquerdo é ativado de forma passiva.^1,5
• Anti-horário: cerca de 90% dos casos; a frente sobe pelo septo interatrial e desce pela parede lateral do átrio direito.^1,6,7
• Horário (típico reverso): cerca de 10%; mesmo circuito no sentido oposto. Os dois podem aparecer no mesmo paciente.^1,6,7
• Atípico: circuito que não depende do istmo — em torno de cicatrizes de atriotomia, remendos, anel mitral, veias pulmonares ou áreas de fibrose.^2,8

Ondas F

• Frequência: 240–340 bpm no flutter típico, com variação mínima de um ciclo para outro.^1,6,8
• Flutter lento: abaixo de 200 bpm, e até abaixo de 150 bpm, com antiarrítmicos que lentificam a condução atrial, após ablação incompleta do istmo ou em átrios com cicatriz ou muito dilatados.^1,3,9
• Morfologia: complexos atriais de morfologia, polaridade e ciclo constantes, mais evidentes em D2, D3, aVF e V1.^1,9

• Regra prática: no flutter típico, a F muda de polaridade das inferiores para V1 e de novo de V1 para V6; quando a F das inferiores tem a mesma polaridade que a de V1, o flutter provavelmente é atípico.¹⁰
• Linha isoelétrica: sua presença ou ausência não define o mecanismo — taquicardias atriais focais rápidas podem não tê-la, e macrorreentradas lentas podem tê-la.^1,11

Condução Atrioventricular

O nó atrioventricular (AV) bloqueia parte dos impulsos de forma fisiológica; a condução 2:1 é a mais comum, e as razões pares predominam sobre as ímpares. O diagnóstico se faz pelas ondas F, e não pelo ritmo ventricular, que pode ser regular ou irregular.^1,5,8,10

• 2:1: FC ventricular em geral de 120 a 150 bpm (até cerca de 170 bpm). Toda taquicardia regular de QRS estreito a cerca de 150 bpm deve levantar a suspeita.^2,4,8,10
• 4:1: F livres entre os QRS, com intervalo F–QRS fixo.^{1,2,3,8,12,13}
• Variável: RR irregular, mas não ao acaso — alguns intervalos se repetem e os batimentos se agrupam; com FC alta, pode imitar FA.^2,8,12
• 1:1: rara e grave — via acessória, tônus simpático alto ou antiarrítmico das classes Ic ou Ia que lentifica o flutter para perto de 200 bpm ou menos; o QRS costuma alargar e o traçado pode ser indistinguível de TV. O diagnóstico muitas vezes só aparece quando a condução passa a 2:1 e o RR dobra exatamente.^1,3,5,8,9,12
• Ritmo ventricular lento e regular: intervalo F–QRS constante indica condução (4:1 ou 5:1 fixa); variável indica dissociação AV, em geral por bloqueio atrioventricular (BAV) total.^3,9,13

Como Desmascarar o Flutter 2:1

• Comparar com ECG em ritmo sinusal: uma F sobre o QRS pode criar R, S ou Q que não existiam; outra deforma o ST ou a T.
• Projetar metade do intervalo entre duas deflexões atriais visíveis: se ali houver outra F, o ciclo atrial é o dobro da FC.
• Procurar deflexões agudas em V1, onde as F são estreitas.
• Aumentar o bloqueio: a pausa após extrassístole ventricular, a manobra vagal ou a adenosina deixam as F à mostra, sem interromper o flutter.^1,2,8,9

Diagnóstico Diferencial

• Taquicardia atrial focal com BAV 2:1: P discretas, em geral com linha isoelétrica em todas as derivações; frequência atrial em geral de 130 a 240 bpm.^{1,2,3,4,5,6,9,12}
• FA de ondas grossas: f que variam de forma e de intervalo, organização só em algumas derivações, ciclo que pode ser < 160 ms; no "teste do compasso", a distância entre duas F cai sempre no mesmo ponto das seguintes no flutter, e não na FA.¹²
• TRN e taquicardia por reentrada atrioventricular: relação AV 1:1; a manobra vagal ou a adenosina interrompem a taquicardia, em vez de revelar F.^{1,2,3,4,5,6,9,12}
• TV: pensar em flutter 1:1 diante de QRS largo regular a cerca de 200 bpm ou menos com antiarrítmico da classe Ic ou Ia, ou acima de 220 bpm com via acessória ou tônus simpático alto.^{1,2,3,4,5,6,9,12}

Pontos-chave

• Típico: macrorreentrada pelo istmo cavotricuspídeo; anti-horário em cerca de 90%, com F negativas nas inferiores, positivas em V1 e negativas em V6.^1,6,7,10
• F a 240–340 bpm, de morfologia e ciclo constantes.^1,6,8
• Flutter e FA andam juntos: cerca de 75% já têm FA documentada ao diagnóstico, e até 82% desenvolvem FA depois da ablação do istmo.¹
• Risco embólico: cerca de um terço do da FA, mas a diferença desaparece quando as duas coexistem.^4,5

Armadilhas

• Ler o flutter 2:1 como taquicardia sinusal ou TRN. Metade das F fica escondida no QRS ou na T; procure-as em toda taquicardia regular a cerca de 150 bpm.^1,2,4,8,10
• Descartar flutter porque o RR é irregular. Com condução variável, o ritmo é irregular; a regularidade não separa flutter de FA.^5,10
• Usar a linha isoelétrica para definir o mecanismo. Ela não separa o flutter da taquicardia atrial focal.^1,11
• Chamar de TV o flutter 1:1. Com antiarrítmico das classes Ic ou Ia, o QRS largo regular pode ser flutter; a passagem a 2:1 com RR dobrado confirma.^1,5,8
• Dar adenosina sem preparo. Pode, de rebote, levar a condução a 1:1 e precipitar FA; use-a só quando necessária ao diagnóstico e com recursos de reanimação à mão.^4,5

Aplicação Clínica

• Laudo: nomeia o flutter, o tipo provável pelo ECG (típico anti-horário, típico horário ou atípico) e a condução AV — por exemplo, "flutter atrial típico anti-horário com condução AV 2:1". O tipo pelo ECG é hipótese, que só o estudo eletrofisiológico confirma.⁶
• Conduta: a anticoagulação segue os mesmos critérios da fibrilação atrial, e o flutter típico pode ser curado pela ablação do istmo cavotricuspídeo.^1,4,5

Teste-se

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