O intervalo QT vai do início do QRS ao fim da onda T e representa a duração total da atividade elétrica ventricular: a despolarização (QRS) e a repolarização (segmento ST e onda T).1,2 É a medida do ECG que mais pesa em decisões sobre fármacos e uma das mais mal feitas: num estudo internacional, apenas um quarto dos cardiologistas e dos não cardiologistas classificou corretamente todos os traçados de QT normal e longo.3,4,5,6

Como Medir

  • Início e fim: do início mais precoce do QRS ao fim da onda T.7
  • Derivação: D2; se o fim da T não for bem reconhecido, V5, V6 ou D1. Nos ECG seriados, sempre a mesma derivação.4,8,9
  • Batimentos: média de pelo menos 3 batimentos consecutivos em ritmo sinusal estável, sem a extrassístole e o batimento logo depois dela.7,8
  • Fim da T: método da tangente (recomendado) — reta tangente ao trecho mais íngreme da porção descendente da T; o fim da T é o cruzamento com a linha de base. Dá um QT um pouco mais curto que o método do limiar, em geral até 10 ms.8,9,10,11
  • Onda U: não entra na medida. Com T e U sobrepostas, meça numa derivação sem U visível (muitas vezes aVR ou aVL) ou use a tangente.1,8
Medida do intervalo QT em D2 pelos métodos do limiar e da tangente e com onda U separada
Figura 1. Medida do intervalo QT em D2. A, onda T de fim nítido: o QT vai do início do QRS ao retorno da T à linha de base (método do limiar). B, fim gradual da T: reta tangente ao trecho mais íngreme da porção descendente; o fim da T é o cruzamento com a linha de base (método da tangente), um pouco antes do ponto dado pelo limiar. C, onda U separada da T: a U fica fora da medida.
ECG de 12 derivações em ritmo sinusal lento com fim gradual da onda T e onda U nas precordiais
Figura 2. Ritmo sinusal a cerca de 49 bpm com fim gradual da onda T e onda U visível nas precordiais: o QT medido pelo método da tangente, sem incluir a U, é de cerca de 530 ms (QTc de cerca de 480 ms pela fórmula de Bazett).

Correção pela Frequência Cardíaca (QTc)

O QT encurta quando a frequência cardíaca (FC) sobe e alonga quando ela cai. O QT corrigido (QTc) é o valor que o QT teria com FC de 60 bpm (RR de 1 s).7

  • Rautaharju: QTc = QT × (120 + FC) ÷ 180 — a preferida aqui no Aprenda ECG; limites superiores do QTc mais estáveis entre 50 e 99 bpm.1,9,12
  • Bazett: QTc = QT / √RR — a mais usada e base da maioria dos limites normais; superestima o QTc com FC alta e o subestima com FC baixa.
  • Fridericia: QTc = QT / ∛RR — corrige melhor que a de Bazett; perde precisão acima de cerca de 100 bpm.
  • Framingham: QTc = QT + 154 × (1 − RR) — linear; uniforme entre 60 e 100 bpm.
  • Hodges: QTc = QT + 1,75 × (FC − 60) — linear, calculada diretamente pela FC.3,7,9,12,13,14,15

QT e QTc em ms; RR em segundos; FC em bpm. Em estudos grandes, as fórmulas de Fridericia e de Framingham corrigiram melhor o QT, e a de Bazett, pior.3,16 Para calcular, use a calculadora QT corrigido (QTc), com as cinco fórmulas.

Sem fórmula, o nomograma do QT marca o QT medido contra a FC: um ponto acima da linha indica risco de torsades de pointes (Figura 3). No QT prolongado por fármacos, teve sensibilidade de 97% e especificidade de 99%.4,17

Nomograma do QT com a linha de risco de torsades de pointes
Figura 3. Nomograma do QT: QT medido (ms) contra a FC (bpm), de 30 a 160. A linha de risco é horizontal abaixo de 60 bpm e desce de forma suave com o aumento da FC. Dois pontos de exemplo: um acima da linha (QT–FC de risco para torsades de pointes) e um abaixo. Adaptado de Chan et al., 2007.

Limites Normais do QTc

  • Normal: 390–450 ms nos homens; 390–470 ms nas mulheres
  • Prolongado: > 450 ms nos homens; > 470 ms nas mulheres
  • Acentuadamente prolongado: ≥ 500 ms em ambos os sexos
  • Abaixo do normal: < 390 ms
  • Muito curto: ≤ 330 ms nos homens; ≤ 340 ms nas mulheres.1,2,5,9,18

Nenhum corte separa todos os saudáveis dos portadores da síndrome do QT longo: com 450 ms nos homens e 460 ms nas mulheres, cerca de 90% dos portadores ficam acima do corte, mas também 10% dos saudáveis. A escala do QT de Viskin gradua essa probabilidade, sem substituir os limites acima (Figura 4).5

Escala do QT de Viskin com os cortes do QTc para homens e mulheres
Figura 4. Escala do QT, com os cortes do QTc (ms) dos homens à esquerda e os das mulheres à direita, e o significado de cada faixa para as síndromes do QT longo e do QT curto. Adaptado de Viskin, 2009.
ECG de 12 derivações com intervalo QT prolongado
Figura 5. Intervalo QT prolongado: QT de cerca de 490 ms com frequência de cerca de 73 bpm (QTc de cerca de 540 ms pela fórmula de Bazett). Ritmo sinusal, QRS estreito.

QT no QRS Largo: QT Modificado

  • Quando usar: bloqueio de ramo esquerdo (BRE), bloqueio de ramo direito (BRD), ritmo de marca-passo ventricular, pré-excitação ou fármacos da classe Ic. O QT aumenta sobretudo porque a despolarização ficou mais longa.7,19
  • Fórmula de Bogossian simplificada: QTm = QT medido − 0,5 × QRS.2,9,19
  • Depois: corrija o QTm pela FC, de preferência pela fórmula de Hodges (alternativa: Fridericia), e compare aos mesmos limites do QTc.19,20
QT em batimento com QRS estreito e com bloqueio de ramo esquerdo e cálculo do QT modificado
Figura 6. QT no QRS largo. À esquerda, batimento com QRS estreito: QRS e QT. À direita, o mesmo batimento com BRE: o QRS se alarga e o QT aumenta. Abaixo, o cálculo: QTm = QT − 0,5 × QRS, seguido da correção pela FC (de preferência, fórmula de Hodges).

Pontos-chave

  • Causas adquiridas de QT longo: fármacos (antiarrítmicos, antipsicóticos, antidepressivos, macrolídeos, fluoroquinolonas, antifúngicos azólicos, antieméticos); hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia; disfunção do nó sinusal e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus; hipotireoidismo, hipotermia e anorexia nervosa; cardiomiopatia e isquemia miocárdica, inclusive a síndrome de Takotsubo; hemorragia intracraniana; infecção pelo HIV.1,2,4,9
  • Causas adquiridas de QT curto: hipercalcemia, hipercalemia, digital, andrógenos, acidose, hipertermia, hipertonia vagal, isquemia miocárdica e variante do normal. Exclua-as antes de considerar a síndrome do QT curto.9,21,22
  • Hipocalemia: a onda U aumenta e pode se fundir com a T, e o que se mede passa a ser o intervalo QU; meça o QT de preferência em aVL, onde a U tende a ser isoelétrica.2

Armadilhas

  • Confiar no valor automático. Serve de triagem: a sensibilidade dos algoritmos para QT prolongado ficou abaixo de 50% em grandes estudos.4,7
  • Usar a fórmula de Bazett na taquicardia. Ela superestima o QTc: 2% dos adultos saudáveis têm QTc de Bazett de 480 ms ou mais com FC acima de 90 bpm. Diante de QTc longo em taquicardia sinusal, repita o ECG quando a FC baixar.1,5
  • Diagnosticar QT curto com FC baixa. A fórmula de Bazett subestima o QTc e produz valores curtos em homens jovens saudáveis com bradicardia sinusal.5
  • Corrigir com FC instável ou RR irregular. O QT leva em média 2 a 3 minutos para se ajustar a uma nova FC (histerese do QT), e a correção logo após a mudança não é confiável; não corrija com RR muito irregular nem com fim da T incerto; na fibrilação atrial, sem método de consenso, use por exemplo a média de vários batimentos e interprete o QTc com cautela.1,4,5,8,23
  • Usar o QTc habitual no QRS largo. Ele superestima a repolarização e não pode ser comparado aos limites normais; calcule antes o QTm.1

Aplicação Clínica

  • QT longo: a primeira pergunta é qual a causa.1
  • Após fármaco que prolonga o QT: QTc acima de 500 ms ou aumento de 60 ms ou mais em relação ao basal pedem ação imediata. Em coortes de QT longo congênito, QTc acima de 500 ms associou-se a risco duas a três vezes maior de torsades de pointes.18
  • Escala de Viskin: QTc ≥ 470 ms nos homens e ≥ 480 ms nas mulheres indica síndrome do QT longo mesmo sem sintomas, desde que excluídas as causas adquiridas; entre 450 e 470 ms (homens) e entre 460 e 480 ms (mulheres), o diagnóstico depende de sintomas, da história familiar ou de testes adicionais.5,9
  • QTc limítrofe: reavalie com FC próxima de 60 bpm e em ECG repetidos ao longo do tempo.5,7

Teste-se

Mulher de 30 anos, com febre e taquicardia sinusal de 115 bpm, tem QTc de 485 ms calculado pela fórmula de Bazett. Qual é a interpretação mais adequada desse valor?

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Referências

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