A análise sistemática do ECG é uma rotina fixa, aplicada a todo traçado, normal ou não, que garante que cada onda, segmento e intervalo seja examinado. Ela protege contra o erro mais comum na leitura do ECG, o de omissão: o achado que ninguém procurou.1,2

Os Passos da Análise

  • Passo 0. Dados do paciente e qualidade técnica: identificação, idade, sexo, biotipo, quadro clínico e medicamentos; 10 mm/mV, 25 mm/s, filtro passa-baixa ≥ 150 Hz, eletrodos na posição correta, sem troca3,4
  • Passo 1. Ritmo: sinusal, com P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR; relação P–QRS 1:12,4
  • Passo 2. Frequência cardíaca (FC): 50–99 bpm em ritmo sinusal4
  • Passo 3. Eixo elétrico: QRS entre −30° e +90° no plano frontal4,5
  • Passo 4. Onda P: duração < 120 ms; amplitude ≤ 2,5 mm em D22,4
  • Passo 5. Segmento e intervalo PR: intervalo de 120–200 ms; segmento isoelétrico4
  • Passo 6. Complexo QRS: duração < 120 ms; amplitude de 5–20 mm no plano frontal e de 10–30 mm nas precordiais; transição em V3–V44
  • Passo 7. Segmento ST: no ponto J, supradesnivelamento < 1 mm (em V2–V3: < 2,5 mm em homens < 40 anos, < 2 mm em homens ≥ 40 anos e < 1,5 mm em mulheres) e infradesnivelamento < 0,5 mm4,6,7
  • Passo 8. Onda T: positiva em D1, D2, aVF e V2–V6; negativa em aVR4,8
  • Passo 9. Intervalo QT: medido em D2 e corrigido pela FC; QTc de 390–450 ms (homens) e de 390–470 ms (mulheres)4,8
  • Passo 10. Onda U: em geral não visível; quando presente, mesma polaridade da T e 5–25% da sua amplitude4
Ciclo cardíaco esquemático sobre papel de ECG com onda P, segmento e intervalo PR, complexo QRS, ponto J, segmento ST, onda T, onda U e intervalo QT, cada um com o número do passo da análise
Figura 1. Elementos de um ciclo cardíaco e o passo em que cada um é avaliado: onda P (4), segmento e intervalo PR (5), complexo QRS (6), ponto J e segmento ST (7), onda T (8), intervalo QT (9) e onda U (10). O intervalo PR vai do início da onda P ao início do QRS, e o intervalo QT, do início do QRS ao fim da onda T.

Pontos-chave

  • Qualidade técnica: o exame sem qualidade técnica mínima ou com troca de eletrodos deve ser repetido antes da interpretação.2,3
  • FC: 300 ÷ quadrados grandes entre dois QRS, 1.500 ÷ quadradinhos ou número de QRS em 10 s × 6. Só o último é confiável no ritmo irregular.2,4
  • Eixo por D1 e D2: D1 e D2 positivos, eixo normal; D2 negativo, desvio para a esquerda; D1 negativo, desvio para a direita; os dois negativos, provável desvio extremo.1
  • Onda P: P ≥ 120 ms em D2, D3 e aVF indica bloqueio interatrial; a anormalidade atrial esquerda é reconhecida pelo índice de Morris em V1 (≥ 1 mm × 40 ms); a anormalidade atrial direita, por P > 2,5 mm em D2 ou componente positivo inicial de V1 ≥ 1,5 mm.4,9
  • PR: < 120 ms sugere pré-excitação ventricular (com onda delta e QRS largo) ou ritmo juncional (com P negativa nas inferiores); > 200 ms define o bloqueio atrioventricular (BAV) de 1º grau.1,2,4
  • QRS: ≥ 120 ms indica distúrbio de condução intraventricular, como bloqueio de ramo direito (BRD) ou esquerdo (BRE). Depois, aplicar os critérios de hipertrofia ventricular e procurar ondas Q patológicas (≥ 40 ms e/ou ≥ 25% da R em 2 derivações contíguas) e fragmentação do QRS.1,4,7
  • ST: o desnível é medido no ponto J, com o segmento PR como linha de base, e é anormal em pelo menos duas derivações contíguas.4,7,8
  • QT: medir de preferência em D2, com o fim da T pelo método da tangente e sem a onda U. Aqui no Aprenda ECG, preferimos a fórmula de Rautaharju, QTc = QT × (120 + FC) ÷ 180; com QRS largo, aplica-se antes a modificação de Bogossian (QTm = QT − 0,5 × QRS). QTc ≥ 500 ms é acentuadamente prolongado.1,4,8

Armadilhas

  • Parar no achado chamativo. O erro mais comum é o de omissão: um PR curto que esconde uma pré-excitação, um QT muito longo notado só depois de uma parada cardíaca, uma fibrilação atrial tomada por outro ritmo. Siga todos os passos, sempre na mesma ordem.2
  • Concluir eixo normal só porque D1 é positivo. D2 negativo com D1 positivo é desvio para a esquerda.1
  • Usar 60 bpm como limite inferior. Em ritmo sinusal, a FC normal começa em 50 bpm; a bradicardia sinusal é abaixo de 50 bpm.4
  • Confiar no QT do aparelho. Os programas apontam prolongamentos que não existem e deixam de apontar os que existem; confira manualmente.2,8
  • Aplicar os limites de Bazett a outra fórmula. Os limites do QTc foram estabelecidos com Bazett; a fórmula de Rautaharju tem limites próprios, por idade e sexo.10
  • Ler o laudo automático antes do traçado. Os programas erram mais nas arritmias, nos distúrbios de condução e nos ritmos de marca-passo. Faça a própria leitura antes e só depois confira a do aparelho.2,11

ECG Normal do Adulto

ECG de 12 derivações normal de adulto, em ritmo sinusal, com D2 longo
Figura 2. ECG normal de adulto para aplicar o checklist: ritmo sinusal a cerca de 66 bpm, PR de cerca de 150 ms, QRS de cerca de 90 ms com eixo de cerca de +25°, QTc de cerca de 415 ms, sem alterações do segmento ST nem da onda T.

Aplicação Clínica

  • Antes do traçado: tenha uma expectativa clínica. Um achado que destoa do quadro pode indicar diagnóstico errado, doença insuspeita ou o ECG de outro paciente.2
  • Comparação com o ECG anterior: não é um passo, mas completa a leitura. Diz se o achado é novo ou antigo e ajuda a reconhecer a troca de cabos; se não houver ECG anterior, isso deve constar no laudo.2,3
  • No laudo: uma parte descritiva, com as medidas (ritmo e FC; onda P e PR; eixos de P, QRS e T; QRS; repolarização ventricular), e uma parte conclusiva, com os diagnósticos.4

Teste-se

Num homem de 45 anos, assintomático, em ritmo sinusal, os achados abaixo estão dentro dos limites da normalidade do adulto, EXCETO:

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Referências

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