O supradesnivelamento discreto do ST nas precordiais anteriores pode ser repolarização precoce, uma variante normal, ou a manifestação inicial da oclusão coronária aguda (OCA) da artéria descendente anterior (DA). A distorção terminal do QRS ajuda nesse diferencial: é a ausência simultânea de onda S e de onda J em V2 ou V3, e não apareceu em nenhum de 171 ECGs de repolarização precoce.1-3

Definição

  • Critério de Smith: ausência de onda S e de onda J em V2 ou V3 (uma ou ambas as derivações).3
  • Linha de base: a junção PQ; a onda S é a que desce abaixo dela.3
  • Origem: definida "de forma arbitrária", pela experiência do autor sênior, como um dos critérios de OCA "óbvia" nos estudos do supradesnivelamento anterior sutil.1,3
Complexo de V2 em que o QRS termina acima da linha de base, sem onda S nem onda J, fundido ao ST elevado
Figura 1. Distorção terminal do QRS em V2. Após a onda R, a porção terminal do QRS forma uma pequena deflexão negativa que fica acima da linha de base (sem onda S) e sobe direto, sem entalhe no ponto J (sem onda J), para o ST elevado, que se funde com a onda T. Em vermelho, a porção terminal do QRS e o ST-T.
Três complexos de V3: repolarização precoce com onda S, repolarização precoce com onda J e oclusão da descendente anterior com distorção terminal
Figura 2. Distorção terminal do QRS em V3: o que conta e o que não conta. A linha verde-petróleo marca a junção PQ, linha de base do critério. A, repolarização precoce com onda S: o fim da onda R desce abaixo da linha de base. B, repolarização precoce sem onda S, mas com onda J: o QRS termina acima da linha de base com um entalhe (em carmim). C, OCA da DA: a onda R desce e se funde ao segmento ST elevado sem cruzar a linha de base e sem entalhe; sem S e sem J, há distorção terminal.
ECG de 12 derivações com distorção terminal do QRS nas precordiais anteriores
Figura 3. Distorção terminal do QRS.

A Evidência

Lee, Walsh e Smith revisaram, de forma retrospectiva, os ECGs de pacientes com dor torácica laudados como repolarização precoce, todos com diagnóstico final não isquêmico, três troponinas negativas e supradesnivelamento ≥ 1 mm em alguma derivação de V2 a V4:3

  • População: 171 ECGs; idade média de 38 anos; 86% homens.3
  • Resultado: nenhum tinha distorção terminal; especificidade de 100% para OCA da DA (IC 95% de 97,8% a 100%).3
  • Quando faltava a S, havia J: a S faltou em V2 em um único ECG, com onda J de 0,5 mm; em V3, faltou em 16, todos com onda J.3

Porta de Entrada da Fórmula de 4 Variáveis

  • Sinais de OCA óbvia: nos estudos de Smith, foram excluídos antes de testar a fórmula: supradesnivelamento > 5 mm, ST retificado ou convexo, infradesnivelamento inferior somado ≥ 1 mm (D2, D3 e aVF) ou qualquer infradesnivelamento anterior, ondas Q em V2–V4, inversão da onda T em V2–V6 e distorção terminal do QRS.1,4
  • Com distorção terminal: a fórmula não é necessária nem foi validada para esse ECG.4
  • Sem distorção terminal: o diferencial segue com a fórmula (valor ≥ 18,2: sensibilidade de 88,8% e especificidade de 94,7% na população de origem), os sinais recíprocos, a onda T hiperaguda e o ECG seriado.4

Para calcular, use a Fórmula de 4 variáveis.

Pontos-chave

  • Leitura rápida: não exige medidas finas nem cálculo.3
  • ST côncavo não exclui oclusão: 43% de 37 oclusões da DA tinham ST côncavo em todas as derivações de V2 a V6.5
  • Amplitude não separa: a maioria dos ECGs normais tem pelo menos 1 mm de supradesnivelamento nas precordiais direitas.2
  • Diretrizes: só a brasileira de dor torácica de 2025 inclui a distorção terminal, entre os equivalentes do supradesnivelamento persistente do ST.6

Armadilhas

  • Aplicar onde o critério perde o sentido. Bloqueio de ramo, ritmo ventricular, QRS de baixa amplitude, ondas Q ou complexos QS em V2–V4 e T invertida.3,7
  • Usar contra outros diagnósticos. A especificidade vale só contra a repolarização precoce: pericardite, HVE, aneurisma do ventrículo esquerdo e takotsubo não foram estudados, e a pericardite "poderia violar a regra".3
  • Confundir com a onda N. A onda N é entalhe terminal do QRS em derivações inferiores e laterais, no infarto sem supradesnivelamento.8
  • Esquecer o traçado basal. R ampla com S pequena em V2–V3 poderia, em tese, simular o achado; compare com ECG anterior, quando houver.
  • Superestimar a evidência. Um único estudo retrospectivo, de um só hospital, com controles jovens e em sua maioria homens, os mesmos das fórmulas de 3 e de 4 variáveis.3,4

Teste-se

Homem de 52 anos, dor torácica há 1 hora, QRS de 90 ms, supradesnivelamento do ST de V2 a V4, sem ondas Q e com ondas T positivas. Em V2, a onda S desce 3 mm abaixo da junção PQ. Em V3, a porção final do QRS fica acima da linha de base e sobe direto para o ST, sem entalhe nem empastamento. Como classificar o achado pela versão de Smith?

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Referências

  1. Smith SW, Khalil A, Henry TD, Rosas M, Chang RJ, Heller K, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Emerg Med. 2012;60(1):45-56.e2.
  2. Miranda DF, Lobo AS, Walsh B, Sandoval Y, Smith SW. New Insights Into the Use of the 12-Lead Electrocardiogram for Diagnosing Acute Myocardial Infarction in the Emergency Department. Can J Cardiol. 2018;34(2):132-145.
  3. Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med. 2016;34(11):2182-2185.
  4. Driver BE, Khalil A, Henry T, Kazmi F, Adil A, Smith SW. A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion - Adding QRS amplitude of V2 improves the model. J Electrocardiol. 2017;50(5):561-569.
  5. Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion. J Emerg Med. 2006;31(1):69-77.
  6. Silva PGMBE, Soeiro AM, Ornelas CE, Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Lino DOC, et al. Brazilian Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain in the Emergency Department - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250620.
  7. Billgren T, Birnbaum Y, Sgarbossa EB, Sejersten M, Hill NE, Engblom H, et al. Refinement and interobserver agreement for the electrocardiographic Sclarovsky-Birnbaum Ischemia Grading System. J Electrocardiol. 2004;37(3):149-56.
  8. Niu T, Fu P, Jia C, Dong Y, Liang C, Cao Q, et al. The delayed activation wave in non-ST-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol. 2013;162(2):107-11.