A análise do ritmo é o primeiro passo da leitura do ECG: o ritmo dá sentido às medidas seguintes, como o PR e o QT corrigido, e é nesta etapa que se reconhecem as arritmias. Ela responde a duas perguntas independentes: que marca-passo comanda os átrios e os ventrículos, e como a atividade atrial se comunica com a ventricular.1-3

Roteiro em Quatro Passos

  • 1. Regularidade dos QRS: regular, regularmente irregular (extrassístoles em sequência fixa ou BAV de 2º grau) ou irregular sem padrão (típico da FA).4,5
  • 2. Atividade atrial: procure a P antes, dentro ou depois do QRS e avalie polaridade e morfologia. Sem P, procure ondas f (FA) ou F (flutter).2
  • 3. Relação P–QRS: uma P para cada QRS com PR constante; mais P que QRS (bloqueio); mais QRS que P ou P independentes (dissociação atrioventricular); ou P depois do QRS (ativação atrial retrógrada).
  • 4. Largura do QRS: estreito indica, em geral, origem acima do sistema His–Purkinje; largo pede que se considere origem ventricular, condução aberrante ou pré-excitação.6

Use a derivação longa de ritmo (em geral D2) e confira nas 12 derivações. Procure a P em D2 e V1; quando ela se esconde no QRS ou na T, ajudam uma tira mais longa, a comparação de batimentos com RR diferentes e a derivação de Lewis.7

Fluxograma do roteiro da análise do ritmo em quatro passos e os grupos de ritmos a que ele leva
Figura 1. Roteiro da análise do ritmo. Os quatro passos são feitos sempre na mesma ordem, e os achados situam o traçado num dos grupos de ritmos. FA: fibrilação atrial.

Critérios do Ritmo Sinusal

  • Polaridade da P: positiva em D1, D2 e aVF; negativa em aVR.
  • Eixo da P: 0° a +90°.
  • Morfologia: constante na mesma derivação, com variações respiratórias discretas.
  • Relação com o QRS: não faz parte da definição; descreva à parte.2,8

A FC sinusal normal em vigília é de 50 a 99 bpm. Abaixo dela, bradicardia sinusal; a partir de 100 bpm, taquicardia sinusal.2

Sistema hexaxial com o vetor da onda P sinusal a +60° e ondas P em D1, D2, aVF, aVR e V1
Figura 2. Polaridade da onda P sinusal. A, o vetor médio da despolarização atrial aponta para baixo e para a esquerda, em torno de +60°, dentro da faixa normal de 0° a +90°. B, por isso a P é positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR; em V1, é positiva ou bifásica (+/−).
ECG de 12 derivações com ritmo sinusal normal
Figura 3. Ritmo sinusal normal: onda P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR, uma P antes de cada QRS, PR constante de cerca de 145 ms e frequência de cerca de 66 bpm.

Variantes Normais

  • Arritmia sinusal: P sinusal de morfologia constante, com diferença maior que 160 ms entre o maior e o menor PP da tira; o PR, em geral, não varia.2,6,8
  • Forma respiratória: fisiológica e a mais comum; a FC sobe na inspiração e cai na expiração. É mais acentuada em crianças e adultos jovens e com FC baixa.3,8,9
  • Forma não respiratória: mais vista em idosos e cardiopatas; isolada, não indica disfunção do nó sinusal.6,8
  • Marca-passo atrial migratório: ondas P de morfologias diferentes, PR e RR variáveis e FC normal ou baixa; aparece em pessoas normais, sobretudo no sono ou com tônus vagal alto. Com pelo menos três morfologias de P e FC de 100 bpm ou mais, é taquicardia atrial multifocal.2,3,5,6
Tira de D2 com arritmia sinusal respiratória e curva da respiração
Figura 4. Arritmia sinusal respiratória em D2. As ondas P têm a mesma morfologia e o PR é constante. Os intervalos PP encurtam na inspiração (menor, 760 ms) e alongam na expiração (maior, 1.060 ms); a diferença de 300 ms passa de 160 ms.
ECG de 12 derivações com arritmia sinusal
Figura 5. Arritmia sinusal: mesma onda P e mesmo intervalo PR em todos os batimentos, com ciclos PP que encurtam e alongam de forma cíclica, entre cerca de 510 e 920 ms. Frequência média de cerca de 87 bpm.

Ritmos Não Sinusais

  • Ritmo atrial ectópico: P de polaridade não sinusal. No ritmo atrial baixo, a P é negativa em D2, D3 e aVF e positiva em aVR, e o PR, mais curto que o sinusal, em geral continua ≥ 120 ms; pode ser variante fisiológica. Com FC ≥ 100 bpm, é taquicardia atrial focal.2,3,10
  • Ritmo juncional: P retrógrada, negativa em D2, D3 e aVF, antes do QRS com PR curto, dentro dele ou logo depois. Escape de 40 a 60 bpm; acelerado acima de 60 bpm; taquicardia a partir de 100 bpm.2,6,8
  • Escape: suplência quando o comando superior falha ou não chega aos ventrículos. Juncional: QRS estreito e 40 a 60 bpm. Ventricular: QRS largo e 30 a 40 bpm.6,8
  • Fibrilação atrial: sem P distintas, ondas f na linha de base e RR irregular sem padrão.2,5
  • Flutter atrial típico: ondas F em dente de serra, negativas nas derivações inferiores e em geral positivas em V1, com frequência atrial de 240 a 340 por minuto.2
  • Taquicardia de QRS estreito: FC ≥ 100 bpm e QRS < 120 ms; quase sempre é TSV.2,11
  • Taquicardia de QRS largo: QRS ≥ 120 ms; cerca de 80% são TV, e o restante, sobretudo TSV com condução aberrante ou pré-excitada.2,11
ECG de 12 derivações com ritmo atrial ectópico baixo
Figura 6. Ritmo atrial ectópico baixo: onda P negativa nas derivações inferiores, uma antes de cada QRS, com PR de cerca de 120 ms e frequência de cerca de 67 bpm. QRS estreito.

Pontos-chave

  • As duas perguntas são independentes: os átrios podem seguir o nó sinusal enquanto os ventrículos são comandados por um escape, como no BAV de 3º grau.3
  • P antes de cada QRS não basta: o ritmo é sinusal pela polaridade da P, não pela relação 1:1.3
  • O escape protege: o problema a identificar é a falha acima dele.6,8
  • QRS largo: dissociação atrioventricular, batimentos de captura ou de fusão e desvio extremo do eixo (−90° a ±180°) favorecem fortemente a TV; na dúvida, o diagnóstico presumido é TV.2,11
  • Espículas antes da P ou do QRS: indicam estimulação cardíaca artificial.2

Armadilhas

  • Chamar de ectópico um ritmo com P negativa em D1 e positiva em aVR. Suspeite antes de tudo de troca dos eletrodos dos braços.
  • Confundir ritmo atrial baixo com ritmo juncional. Os dois têm P negativa nas inferiores; no juncional, o PR é bem menor que 120 ms. A distinção pode ser difícil no ECG de superfície.3,10
  • Laudar arritmia sinusal sem procurar outra causa. Extrassístoles atriais, bloqueio sinoatrial e pausas sinusais podem simulá-la: procure a P precoce de morfologia diferente ou a pausa que equivale a um múltiplo do PP de base.2,8
  • Chamar de marca-passo migratório a variação respiratória da P nas derivações inferiores.6
  • Esquecer a dissociação na FA. Intervalos RR regulares durante a FA indicam dissociação atrioventricular.2

Teste-se

Mulher de 25 anos, assintomática, em repouso: FC de 56 bpm, uma onda P antes de cada QRS, P positiva em D1, negativa em D2, D3 e aVF e positiva em aVR, PR de 130 ms e QRS estreito. Qual é a interpretação mais provável?

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Referências

  1. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982-91.
  2. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  3. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  4. Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2. 2008.
  5. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, Calkins H, Conti JB, Deal BJ, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):e27-e115.
  6. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease. 3ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2019.
  7. Yazaki Y, Satomi K, Chikamori T. The Utility of a Lewis Lead for Distinguishing Atrioventricular Reentrant Tachycardia from Typical Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia. Intern Med. 2022;61(11):1645-1651.
  8. Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice. 6ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2008.
  9. Yasuma F, Hayano JI. Respiratory sinus arrhythmia: why does the heartbeat synchronize with respiratory rhythm? Chest. 2004;125(2):683-90.
  10. Mond HG, Haqqani HM. The Electrocardiographic Footprints of Atrial Ectopy. Heart Lung Circ. 2019;28(10):1463-1471.
  11. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720.