Hoje você vai aprender a identificar o ritmo no ECG.
A identificação do ritmo consiste em dizer se ele tem origem sinusal, se é uma taquicardia de QRS largo ou estreito, se tem origem em algum outro foco dentro dos átrios (ritmo atrial ectópico), ou ainda, se é um ritmo de escape.
O ponto mais importante aqui é identificar a presença de atividade elétrica atrial e determinar se ela teve origem no nó sinusal ou não.
Então vamos começar e aprender primeiro a identificar o que é um ritmo sinusal.
Como Identificar o Ritmo Sinusal
Após o Passo 0 na análise do ECG, que corresponde em identificar as características do nosso paciente e a qualidade técnica do exame, o Passo 1 é o da análise do ritmo cardíaco.
O ritmo normal ou ritmo sinusal é aquele que tem origem no marca-passo dominante do coração, o nó sinusal. Esta estrutura encontra-se localizada no porção superior do átrio direito. Portanto, estímulos elétricos que se originam nesta região irão se espalhar para as demais células atriais direitas e esquerdas, fazendo com que este vetor de ativação se direcione para baixo e para a esquerda.
Note que o resultado disso é o registro da onda P no ECG.
Como o vetor tem direção para baixo e para a esquerda, a sua resultante ira apontar para aproximadamente +60°, que é exatamente onda encontra-se a derivação D2. Por este motivo a onda P, geralmente, pode ser mais facilmente visualizada e apresenta maior amplitude nesta derivação.
Com base neste conhecimento, para você dizer que um ritmo é sinusal precisamos encontrar os seguintes critérios:
- Uma onda P positiva em D1, D2 e aVF
- Uma onda plus-minus ou minus em V1
- E uma onda P positiva em V6
Ritmos Atrial Ectópico e Juncional
Um ritmo atrial ectópico pode ter origem em qualquer região dos átrios e por isso produzirá ondas P com morfologias diferentes na onda P sinusal que vimos anteriormente. Elas não obedecem os critérios do ritmo sinusal.
Ondas P totalmente positivas em V1 não são esperadas e sugerem um ritmo atrial ectópico, geralmente de foco oriundo do átrio esquerdo.
Outra situação é o ritmo juncional, no qual o estímulo elétrico se origina no nó AV, e podemos encontrar ondas P negativas nas derivações inferiores (D2, D3 e aVF) e intervalo PR curto; ou ausência de onda P; ou ainda, uma onda P negativa nas derivações inferiores após o complexo QRS.
Ritmos de Escape
Os ritmos de escape são mecanismos de segurança do sistema de condução elétrica do coração, ativados quando o nó sinusal falha em gerar impulsos ou quando há bloqueio na condução dos mesmos.
Esses ritmos são originados em focos automáticos secundários, como o nó atrioventricular (escape juncional) ou o miocárdio ventricular (escape ventricular).
Vejamos seus critérios:
- Ritmo de Escape Juncional
- Ritmo de suplência ou de substituição originado nó AV, com QRS iguais ou ligeiramente diferentes aos de origem sinusal
- FC, geralmente, < 50 bpm
- Ritmo de Escape Ventricular
- Ritmo com origem nos ventrículos ocorrendo em substituição a ritmos anatomicamente mais altos que foram inibidos ou bloqueados
- Apresenta QRS largo (> 120 ms) e FC, geralmente, < 40 bpm
Ritmo Irregulares
Dentre os ritmo irregulares podemos ter algumas possibilidades: primeiro afaste se a irregularidade foi provocada por extrassístoles ou pausas. Em seguida analise se existe ou não a presenta de atividade atrial.
A ausência de onda P com linhas isoelétricas ou até mesmo pequenas oscilações na linha de base correspondem a fibrilação atrial.
A presença de ondas P com morfologias e intervalos PR variáveis é um forte indicativo de uma taquicardia atrial multifocal.
Já a presença de ondas F do flutter atrial ou ondas P com morfologias diferentes da sinusal, pontam para um ritmo de flutter com condução AV variável ou taquicardia atrial com condução AV variável, respectivamente.
Taquicardias de QRS Estreito
Uma taquicardia de QRS estreito é definida pela presença de um ritmo com uma frequência > 100 bpm e um QRS < 120 ms.
Nesta situação o ritmo provavelmente tem origem supraventricular.
Ele pode ser uma taquicardia sinusal, uma taquicardia atrial focal, uma taquicardia por reentrada nodal, um flutter atrial… entre muitas outras taquicardias supraventriculares, nas quais o ECG nem sempre vai apontar para um mecanismo definitivo.
O diagnóstico diferencial das taquicardias supraventriculares no ECG é um tema complexos e eu recomendo que você explore nossa Biblioteca de ECG para aprender os critérios de cada uma delas.
Taquicardias de QRS Largo
Se o QRS tiver duração aumentada, > 120 ms de duração, o ritmo pode ser supraventricular com condução aberrante por um dos ramos ou fascículos do sistema His-Purkinje, ou ainda, se tratar de uma taquicardia ventricular.
O que nos auxilia neste cenário é a aplicação dos algoritmos das taquicardias de QRS largo, dos quais o Algoritmo de Brugada é o mais famoso e difundido.
Existem outras causas menos comuns de taquicardias de QRS largo. Na seção das ferramentas você irá encontrá-las juntamente com os principais algoritmos utilizados na prática.
A Prática Leva a Perfeição
Como vimos, a análise do ritmo passa desde a identificação de um ritmo sinusal, até o diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares e ventriculares. Aprender ECG leva tempo, mas com a prática você será capaz de identificar os diferentes ritmos que surgirem e se tornar uma referência na análise do ECG.
Nossa Biblioteca de ECG tem o propósito de auxiliá-lo neste processo, fornecendo exemplos de exames reais e fácil acesso aos critérios eletrocardiográficos.
Se quiser aprender ainda mais, sugiro a leitura do nosso livro Eletrocardiograma de A a Z, que conta com mais de 500 exames detalhados.
E no próximo post da séria de Analise do ECG falaremos sobre o cálculo da frequência cardíaca.
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