A onda P é o registro de superfície da ativação dos átrios. Sua forma resume por onde e em quanto tempo o impulso percorre os dois átrios, e as mudanças de duração, amplitude e morfologia são a base do reconhecimento das anormalidades atriais e dos bloqueios da condução interatrial.1,2

Forma Normal

  • Ativação: começa no átrio direito (AD), junto à desembocadura da veia cava superior. A frente do AD dirige-se para baixo, para a esquerda e para a frente; a do átrio esquerdo (AE), que começa e termina mais tarde, para a esquerda e para trás.3-5
  • D2: P positiva, única e arredondada, às vezes com um entalhe discreto no ápice; no plano frontal, as porções do AD e do AE se fundem numa deflexão única.4,6
  • V1: P positiva ou bifásica (+/−), com a fase negativa pequena; a sucessão anterior → posterior separa as duas porções.4-6
Onda P normal em D2, positiva e arredondada, formada pela soma das porções do átrio direito e do átrio esquerdo, e as duas formas normais em V1, positiva e bifásica
Figura 1. Morfologia normal da onda P. À esquerda, D2: P positiva, única e arredondada, com entalhe discreto no ápice, em que as porções do átrio direito (AD) e do átrio esquerdo (AE) se fundem. À direita, V1: as duas formas normais, P positiva e P bifásica, com fase inicial positiva (AD) e fase final negativa pequena (AE).

Limites Normais

  • Duração: < 120 ms (três quadradinhos) em D2, a derivação de referência2,5,6
  • Amplitude em D2: ≤ 2,5 mm (0,25 mV)6,7
  • V1: componente inicial positivo < 1,5 mm; componente final negativo menor que 1 mm de profundidade × 40 ms (índice de Morris < 0,04 mm·s)4-7
  • Eixo no plano frontal: 0° a +90°, em geral perto de +60°6-8
  • Polaridade: positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR; variável em D3, aVL e V1; positiva de V3 a V63,4,6-8
ECG de 12 derivações com D2 longo e onda P sinusal normal
Figura 2. Onda P sinusal normal: positiva e arredondada em D1, D2 e aVF, negativa em aVR e bifásica pequena em V1, com duração e amplitude normais. Frequência de cerca de 73 bpm, PR de cerca de 135 ms.

Onda P Anormal

  • Anormalidade atrial direita: P > 2,5 mm em D2, em geral apiculada, ou componente inicial positivo de V1 ≥ 1,5 mm5,6
  • Anormalidade atrial esquerda: índice de Morris ≥ 0,04 mm·s, isto é, fase negativa da P em V1 de pelo menos um quadradinho de largura por um de profundidade6,9
  • Bloqueio interatrial: P ≥ 120 ms em D2, D3 e aVF; avançado se, além de larga, a P for bifásica (+/−) nessas derivações1,2
  • P negativa em D1 ou nas inferiores: foge do padrão sinusal; pensar em troca dos eletrodos, dextrocardia ou ritmo de origem ectópica6
Três painéis: P alta e apiculada em D2 e componente inicial alto em V1; fase negativa larga e profunda da P em V1; P larga e entalhada em D2 e P larga e bifásica em D2, D3 e aVF
Figura 3. Padrões anormais da onda P. A, anormalidade atrial direita: P alta e apiculada em D2 (> 2,5 mm) e componente inicial positivo de V1 ≥ 1,5 mm. B, anormalidade atrial esquerda: fase negativa de V1 com pelo menos 1 mm de profundidade por 40 ms de duração (índice de Morris ≥ 0,04 mm·s); o quadradinho sombreado marca esse limiar. C, bloqueio interatrial: em cima, P ≥ 120 ms em D2 (parcial); embaixo, P larga e bifásica (+/−) em D2, D3 e aVF (avançado).
ECG de 12 derivações com D2 longo e bloqueio interatrial avançado
Figura 4. Bloqueio interatrial avançado: onda P larga, com morfologia bifásica (+/−) nas derivações inferiores. Ritmo sinusal, frequência de cerca de 95 bpm.

Pontos-chave

  • P larga é bloqueio: a P ≥ 120 ms é tratada como bloqueio interatrial, e não como anormalidade atrial, porque pode surgir sem aumento do átrio e aparecer de modo transitório.2
  • Bloqueio avançado: o impulso é bloqueado na região do feixe de Bachmann, e o AE é ativado de baixo para cima.1,2
  • Entalhe: um entalhe discreto no ápice aparece em uma ou mais derivações na maioria dos ECG normais; a P bífida, com picos separados por mais de 40 ms, não é habitual.4
  • Marcador de risco: P prolongada, bloqueio interatrial avançado, índice de Morris anormal, eixo da P anormal e P de baixa amplitude em D1 associaram-se, em grandes coortes, a fibrilação atrial (FA), acidente vascular cerebral isquêmico, morte súbita e demência; o bloqueio avançado triplicou o risco de FA. Esses achados acrescentam pouco aos escores clínicos, e não há evidência de que intervir com base neles mude desfechos.1,10

Armadilhas

  • Confiar na duração medida pelo aparelho. O aparelho mede a duração global, do início mais precoce ao fim mais tardio em qualquer derivação, igual ou maior que a de D2; numa grande base brasileira, o percentil 98 ficou entre cerca de 135 e 145 ms nos adultos a partir dos 30 anos. Uma duração automática pouco acima de 120 ms deve ser conferida em D2.1,7,8
  • Chamar a P larga de anormalidade atrial esquerda. P ≥ 120 ms em D2, D3 e aVF indica bloqueio interatrial; a anormalidade atrial esquerda é reconhecida pelo índice de Morris.2,6
  • Ler o tamanho do átrio no ECG. Esses padrões descrevem a ativação dos átrios, e não o seu tamanho; o ECG é pouco sensível para o aumento anatômico do AE.11,12
  • Esquecer a posição de V1. A fase negativa da P em V1 aumenta quando o eletrodo é colocado acima do 4º espaço intercostal e com a frequência cardíaca mais alta.3,13

Teste-se

Em V1, a fase terminal negativa da onda P tem 1,5 mm de profundidade e 60 ms de duração, com o eletrodo no 4º espaço intercostal. Qual é o índice de Morris e como ele deve ser interpretado?

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Referências

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