Desafio ECG 2: Qual a parede acometida e a artéria culpada?

Seguimos com a série Desafio ECG. Neste caso, o objetivo é responder duas perguntas fundamentais diante de um quadro de IAMCSST:

• Qual a parede acometida?
• Qual a artéria culpada?

Caso Clínico

Paciente com dor torácica típica e ECG compatível com IAMCSST.

Pergunta

Qual a parede acometida e qual a artéria culpada?

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Resposta comentada

1) Distribuição do supradesnível de ST

O traçado mostra:

• Supradesnível de ST em D1 e aVL
• Supradesnível de ST em V2
• Infradesnível de ST em derivações inferiores

Essa combinação direciona o raciocínio para acometimento da parede anterior média.

2) Correlação topográfica segundo Bayés de Luna

De acordo com a classificação topográfica proposta por Bayés de Luna, baseada em correlação eletrocardiográfica com ressonância magnética cardíaca, as derivações D1, aVL e V2 correspondem à parede anterior média.

Essa região representa um território intermediário da parede anterior do ventrículo esquerdo, não correspondendo nem ao infarto anterior extenso clássico (V1–V4), nem a um acometimento lateral isolado.

Quando há supradesnível de ST nesse conjunto específico de derivações, a artéria mais frequentemente envolvida é o primeiro ramo diagonal (Dg1) da artéria descendente anterior.

Anatomicamente, o Dg1 irriga exatamente essa porção anteromedial do ventrículo esquerdo, o que explica a distribuição do supradesnível observada no ECG.

3) Integração diagnóstica

Conclusão:

• Parede acometida: anterior média
• Artéria culpada: primeiro ramo diagonal (Dg1) da artéria descendente anterior

O padrão pode ser mais discreto do que no IAMCSST anterior extenso por oclusão proximal da descendente anterior, o que aumenta o risco de subdiagnóstico.

Entretanto, trata-se de oclusão coronária aguda e requer estratégia imediata de reperfusão.

Pontos-chave para prática

• D1 + aVL + V2 correspondem à parede anterior média.
• Esse padrão sugere oclusão do Dg1.
• Nem todo IAMCSST anterior envolve a DA proximal.
• A classificação topográfica moderna é baseada em correlação com ressonância magnética.

Referências

1. Durant E, Singh A. Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST elevation . Am J Emerg Med. 2015;33:1326.e3-5.
2. Littmann L. South African flag sign: a teaching tool for easier ECG recognition . Am J Emerg Med. 2016;34(1):107-109.
3. Rajendran G, Mahalingam S, Kagne R, Nathan B. The South African flag sign – an electrocardiographic sign to predict the culprit artery . QJM. 2021;114(9):665-666.
4. Monaghan M, Sreenivasa S. A Red Flag ECG . Circulation. 2020;142:1871–1874.