Localização dos Bloqueios Atrioventriculares no ECG - Aprenda ECG

O bloqueio atrioventricular (BAV) é tradicionalmente classificado em primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é útil do ponto de vista descritivo. No entanto, ela não responde à pergunta mais importante do ponto de vista fisiológico: onde está o bloqueio?

A anatomia funcional do sistema de condução determina o comportamento eletrocardiográfico dos BAVs. Mobitz I, Mobitz II, 2:1 ou bloqueio total são expressões elétricas de propriedades distintas do nó AV e do sistema His-Purkinje. Entender essas propriedades permite inferir, com maior precisão, a localização anatômica do distúrbio.

Este artigo tem foco exclusivamente conceitual: discutir como as características eletrofisiológicas de cada segmento do sistema de condução explicam os diferentes padrões de bloqueio observados no ECG.

Anatomia funcional do sistema de condução

O impulso elétrico percorre uma sequência organizada:

Nó sinusal
Miocárdio atrial
Nó atrioventricular (nó AV)
Feixe de His
Ramos direito e esquerdo
Rede de Purkinje

Sistema de condução elétrica do coração com nó sinusal, nó atrioventricular e sistema His-Purkinje

Sistema de Condução do Coração

Do ponto de vista anatômico e eletrofisiológico, o sistema pode ser dividido em três grandes territórios quando pensamos em BAV:

Supra-His (nodal)
Intra-His
Infra-His (sistema His-Purkinje distal)

Cada um desses segmentos possui propriedades próprias de condução.

O nó AV: condução decremental

O nó AV é composto por fibras com condução lenta e dependente do cálcio. Sua principal característica eletrofisiológica é a condução decremental: quanto mais precoce ou frequente o estímulo, maior o atraso na condução.

Filtrar frequências atriais elevadas
Garantir tempo adequado de enchimento ventricular
Permitir adaptação autonômica rápida

No ECG de superfície, a atividade do nó AV é representada majoritariamente pelo intervalo PR.

O sistema His-Purkinje: condução rápida e não decremental

Diferentemente do nó AV, o sistema His-Purkinje apresenta:

Condução rápida
Dependência de canais rápidos de sódio
Comportamento do tipo “tudo ou nada”

Não há, em condições fisiológicas, condução decremental significativa nesse território. Quando ocorre bloqueio, ele tende a ser súbito, sem prolongamento progressivo prévio.

Bloqueio nodal (supra-Hissiano)

O bloqueio nodal ocorre no interior do nó AV ou na transição nodal-His proximal.

Base fisiológica

Como o nó AV apresenta condução decremental, o aumento progressivo do atraso de condução é uma consequência natural de sua fisiologia. Assim, quando observamos:

Prolongamento progressivo do PR
Batimentos agrupados
Pausas menores que dois intervalos RR prévios

estamos observando a expressão elétrica de uma propriedade nodal.

O fenômeno de Wenckebach é, portanto, a manifestação clássica de bloqueio nodal.

Expressão eletrocardiográfica típica

QRS estreito
Intervalo PR variável ou progressivamente prolongado
Ritmo de escape juncional em casos de bloqueio total nodal

Do ponto de vista conceitual, o bloqueio nodal reflete uma alteração quantitativa da condução (mais lenta), e não uma falha abrupta estrutural.

Bloqueio intra-His: a zona intermediária

Entre o nó AV e os ramos ventriculares existe um segmento curto, porém funcionalmente relevante: o feixe de His.

O bloqueio intra-His é menos intuitivo no ECG de superfície. Pode apresentar características mistas:

PR fixo ou discretamente prolongado
QRS estreito ou discretamente alargado
Padrões que simulam Mobitz I ou Mobitz II

O ECG convencional não registra diretamente a atividade do feixe de His. A distinção definitiva entre bloqueio nodal e intra-His frequentemente requer estudo eletrofisiológico invasivo.

Bloqueio infra-His (sistema His-Purkinje)

O bloqueio infra-His envolve os ramos direito e esquerdo ou o sistema de Purkinje distal.

Base fisiológica

Como o sistema His-Purkinje não apresenta condução decremental significativa, sua falha tende a ocorrer de forma abrupta. Assim, no ECG observamos:

Intervalo PR fixo antes da falha
Onda P súbita não conduzida
Ausência de prolongamento progressivo prévio

Esse comportamento é típico do padrão descrito como Mobitz II.

Bloqueio atrioventricular total e a origem do escape

No bloqueio AV de terceiro grau, a localização anatômica pode ser inferida pela morfologia e frequência do ritmo de escape.

Escape juncional: QRS estreito, frequência mais elevada → sugere bloqueio nodal
Escape ventricular: QRS alargado, frequência mais baixa → sugere bloqueio infra-His

Quanto mais distal o bloqueio, mais lento tende a ser o ritmo de escape.

O padrão 2:1 e os limites do ECG

No bloqueio 2:1, a cada duas ondas P uma é conduzida. Não é possível observar se haveria prolongamento progressivo do PR, o que impede a classificação direta como Mobitz I ou II.

Do ponto de vista anatômico, o bloqueio 2:1 pode ser nodal, intra-His ou infra-His.

Inferência anatômica: raciocínio probabilístico

Condução decremental sugere nó AV
Falha súbita com PR fixo sugere sistema His-Purkinje
QRS alargado aumenta probabilidade de bloqueio distal
Ritmo de escape lento e ventricular sugere bloqueio infra-His

A localização anatômica do BAV pelo ECG é probabilística, baseada nas propriedades eletrofisiológicas de cada segmento.

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