As Paredes do Infarto: Uma Nova Perspectiva com Base na Ressonância Magnética

Introdução

A localização do infarto agudo do miocárdio (IAM) sempre foi fundamental para compreender a gravidade do evento e identificar a artéria culpada. Por décadas, essa topografia foi baseada em estudos anatomopatológicos e na correlação com o eletrocardiograma (ECG). No entanto, a revolução proporcionada pela ressonância magnética cardíaca (RM) redefiniu esse entendimento, culminando em uma nova proposta liderada por Bayés de Luna. Este artigo revisa essa nova classificação, que representa hoje a melhor evidência disponível sobre o tema.

De onde viemos: a antiga classificação topográfica

Durante grande parte do século XX, a topografia do infarto foi definida com base em autópsias e estudos de ECG:

• V1-V2: parede septal
• V3-V4: parede anterior
• V5-V6, D1, aVL: parede lateral (baixa e alta)
• D2, D3, aVF: parede inferior
• R alta em V1-V2: infarto posterior

Essa classificação considerava a parede “posterior” como uma região oposta à anterior, em contato com o diafragma. Foi Perloff, nos anos 1960, quem sugeriu critérios eletrocardiográficos para o “infarto posterior verdadeiro”. No entanto, esse conceito começou a ser questionado conforme novas tecnologias de imagem foram desenvolvidas.

A verdadeira orientação do coração no tórax

A ressonância magnética demonstrou que o coração se encontra em uma posição oblíqua no tórax, com o ventrículo esquerdo (VE) voltado para frente e para a esquerda. Essa posição altera completamente nossa percepção das paredes cardíacas.

A chamada “parede posterior”, na verdade, é o segmento inferobasal da parede inferior, cuja ativação elétrica é tardia (após 40–50 ms do início do QRS). Assim, ela não pode causar ondas R precoces em V1-V2. O vetor de infarto que se projeta nessas derivações provém, na realidade, da parede lateral.

Também vale destacar que a classificação da American Heart Association (AHA), publicada em 2002, contribuiu para padronizar a segmentação do ventrículo esquerdo, propondo uma divisão em 17 segmentos agrupados em quatro paredes principais: anterior, septal, lateral e inferior, além de suas subdivisões em regiões basal, média, apical e o ápice. Essa proposta é amplamente utilizada em exames de imagem como ecocardiograma, tomografia e ressonância.

Do ponto de vista funcional, o VE pode ser dividido em duas grandes regiões: a área anteroapical, perfundida pela artéria descendente anterior (DA), e a área inferolateral, perfundida pela coronária direita (CD) ou artéria circunflexa (CX).

A proposta de Bayés de Luna: a melhor evidência disponível

Em 2006, um grupo liderado por Bayés de Luna publicou no Circulation a nova terminologia da topografia do infarto, baseada em correlações diretas entre padrões de onda Q (ou equivalentes) e as áreas de fibrose identificadas por RM.

Por que essa proposta é superior?

• Baseia-se em RM cardíaca, o atual padrão-ouro para localização do infarto.
• Elimina termos confusos como “posterior”, substituindo-os por localizações mais precisas.
• Tem sensibilidade e especificidade validadas para diferentes padrões eletrocardiográficos.

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Classificação da Topografia do Infarto segundo Bayés de Luna

Abaixo, apresentamos a tabela com a nova classificação baseada na RM:

Padrão Eletrocardiográfico	Sensibilidade e Especificidade	Nome	Artéria culpada mais provável
Q em V1-V2	Sens. 100% / Esp. 97%	Septal	Ramo septal da DA
Q de V1-V2 até V3-V6	Sens. 85% / Esp. 98%	Anteroapical	Terço médio da DA
Q em V1-V2 até V3-V6, D1, aVL	Sens. 83% / Esp. 100%	Anterior extenso	Terço proximal da DA
Q em aVL e/ou D1 (às vezes V2-V3)	Sens. 67% / Esp. 100%	Anterior médio	Primeiro ramo diagonal
Q em D1, aVL, V5-V6 e/ou RS em V1-V2	Sens. 67% / Esp. 99%	Lateral	Terço proximal da artéria circunflexa
Q em D2, D3, aVF	Sens. 88% / Esp. 97%	Inferior	Coronária direita ou circunflexa
Q em D2, D3, aVF + Q em D1, aVL, V5-V6 e/ou RS em V1-V2	Sens. 73% / Esp. 98%	Inferolateral	Coronária direita ou circunflexa

Impacto clínico da nova classificação

Compreender a verdadeira localização do infarto permite:

• Melhor correlação com a artéria culpada
• Interpretação mais precisa dos achados eletrocardiográficos
• Abandono de termos ambíguos ou incorretos (como “infarto posterior”)
• Alinhamento com o paradigma OCA-NOCA, que prioriza a detecção de oclusão coronária aguda com base em sinais eletrocardiográficos sensíveis

Conclusão

A topografia do infarto passou por uma verdadeira revolução nos últimos anos. O trabalho de Bayés de Luna, baseado em RM, representa hoje a classificação mais confiável e bem validada para correlacionar o ECG com a anatomia real do coração. Adotar essa nova terminologia é essencial para melhorar a acurácia diagnóstica e o raciocínio clínico.

Referências

1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
2. Alencar JN. Tratado de ECG. 2022.
3. Bayés de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A, et al. A New Terminology for Left Ventricular Walls and Location of Myocardial Infarcts That Present Q Wave Based on the Standard of Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2006;114(16):1755–60.
4. Bayés de Luna A. New heart wall terminology and new electrocardiographic classification of Q-wave myocardial infarction based on correlations with magnetic resonance imaging. Rev Esp Cardiol. 2007 Jul;60(7):683–9.
5. Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, Jacobs AK, Kaul S, Laskey WK, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. J Cardiovasc Magn Reson. 2002;4(2):203–10.
6. Allencherril J, Fakhri Y, Engblom H, Heiberg E, Carlsson M, Dubois-Rande JL, et al. Appropriateness of anteroseptal myocardial infarction nomenclature evaluated by late gadolinium enhancement cardiovascular magnetic resonance imaging. J Electrocardiol. 2018;51(2):218–23.