Desafio ECG 7: Este ECG mostra bloqueio AV total?

Caso clínico

Homem de 58 anos, previamente hígido, procura atendimento por sensação leve de tontura episódica. Nega síncope, dor torácica ou dispneia. Sem uso de medicações.

O eletrocardiograma realizado na admissão é mostrado abaixo.

Qual é o diagnóstico?

Estamos diante de um bloqueio atrioventricular total?

Resposta

Não. O ECG mostra dissociação isorrítmica.

Dissociação isorrítmica: por que não é BAVT?

A dissociação isorrítmica é uma forma de dissociação atrioventricular em que a frequência atrial é muito semelhante à frequência ventricular, mas não exatamente igual.

Os critérios eletrocardiográficos principais são:

• Presença de dissociação AV
• Frequência atrial muito próxima da ventricular
• Intervalo PR variável
• Onda P “entrando e saindo” do QRS

No traçado apresentado, nota-se ausência de sincronia fixa entre ondas P e complexos QRS. Entretanto, as frequências são praticamente idênticas. A onda P parece, em alguns momentos, anteceder o QRS com intervalo PR curto; em outros, afasta-se progressivamente, até aparentemente coincidir ou afastar-se do complexo.

Esse comportamento cria a impressão de que a onda P “dança” em torno do QRS.

No bloqueio AV total, por outro lado, a frequência atrial costuma ser claramente maior que a ventricular, refletindo falência completa da condução. Aqui, o que ocorre é competição entre dois marcapassos com automatismos semelhantes.

Mecanismo eletrofisiológico

Na dissociação isorrítmica existem dois marcapassos ativos:

• Nó sinusal despolarizando o átrio
• Junção AV (ou foco distal) despolarizando o ventrículo

Quando a frequência sinusal cai ligeiramente abaixo da frequência automática da junção, o ritmo juncional assume o controle ventricular.

Como as frequências são muito próximas, ocorre uma relação dinâmica entre as ativações. O nó AV encontra-se refratário no momento em que chega o estímulo sinusal, impedindo condução anterógrada. Da mesma forma, o estímulo juncional não consegue capturar o átrio retrogradamente, pois este também está refratário.

O resultado é dissociação AV com frequências semelhantes — característica que diferencia esse padrão do bloqueio AV total.

Pontos-chave

• Nem toda dissociação AV é bloqueio AV total.
• Frequências atrial e ventricular semelhantes sugerem dissociação isorrítmica.
• Intervalo PR variável é pista fundamental.
• Geralmente o QRS é estreito, pois o ritmo costuma ser juncional.

O diagnóstico correto evita interpretação equivocada de bloqueio avançado e condutas desnecessárias.

Referências

1. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.