Caso clínico
Homem de 58 anos, previamente hígido, procura atendimento por sensação leve de tontura episódica. Nega síncope, dor torácica ou dispneia. Sem uso de medicações.
O eletrocardiograma realizado na admissão é mostrado abaixo.
Qual é o diagnóstico?
Estamos diante de um bloqueio atrioventricular total?
Resposta
Não. O ECG mostra dissociação isorrítmica.
Dissociação isorrítmica: por que não é BAVT?
A dissociação isorrítmica é uma forma de dissociação atrioventricular em que a frequência atrial é muito semelhante à frequência ventricular, mas não exatamente igual.
Os critérios eletrocardiográficos principais são:
- Presença de dissociação AV
- Frequência atrial muito próxima da ventricular
- Intervalo PR variável
- Onda P “entrando e saindo” do QRS
No traçado apresentado, nota-se ausência de sincronia fixa entre ondas P e complexos QRS. Entretanto, as frequências são praticamente idênticas. A onda P parece, em alguns momentos, anteceder o QRS com intervalo PR curto; em outros, afasta-se progressivamente, até aparentemente coincidir ou afastar-se do complexo.
Esse comportamento cria a impressão de que a onda P “dança” em torno do QRS.
No bloqueio AV total, por outro lado, a frequência atrial costuma ser claramente maior que a ventricular, refletindo falência completa da condução. Aqui, o que ocorre é competição entre dois marcapassos com automatismos semelhantes.
Mecanismo eletrofisiológico
Na dissociação isorrítmica existem dois marcapassos ativos:
- Nó sinusal despolarizando o átrio
- Junção AV (ou foco distal) despolarizando o ventrículo
Quando a frequência sinusal cai ligeiramente abaixo da frequência automática da junção, o ritmo juncional assume o controle ventricular.
Como as frequências são muito próximas, ocorre uma relação dinâmica entre as ativações. O nó AV encontra-se refratário no momento em que chega o estímulo sinusal, impedindo condução anterógrada. Da mesma forma, o estímulo juncional não consegue capturar o átrio retrogradamente, pois este também está refratário.
O resultado é dissociação AV com frequências semelhantes — característica que diferencia esse padrão do bloqueio AV total.
Pontos-chave
- Nem toda dissociação AV é bloqueio AV total.
- Frequências atrial e ventricular semelhantes sugerem dissociação isorrítmica.
- Intervalo PR variável é pista fundamental.
- Geralmente o QRS é estreito, pois o ritmo costuma ser juncional.
O diagnóstico correto evita interpretação equivocada de bloqueio avançado e condutas desnecessárias.
Referências
- Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
