Onda Delta

A onda delta no ECG é a manifestação eletrocardiográfica da pré-excitação ventricular. Ela indica que parte do miocárdio ventricular está sendo ativada antes do que ocorreria pela condução fisiológica através do nó atrioventricular (AV).

Do ponto de vista conceitual, a onda delta não é apenas um achado morfológico. Ela é a expressão elétrica de um substrato anatômico específico: a presença de uma via acessória AV.

Conceito Eletrofisiológico

Na condução normal:

• O impulso nasce no nó sinusal
• Percorre os átrios
• Sofre atraso fisiológico no nó AV
• Desce rapidamente pelo sistema His–Purkinje
• Ativa simultaneamente os ventrículos

Na pré-excitação ventricular existe uma via acessória que conecta átrio e ventrículo, permitindo que parte do estímulo “ignore” o atraso nodal.

Resultado:

• Uma região ventricular é ativada precocemente
• O restante do ventrículo é ativado pela via normal
• Forma-se um complexo de fusão

A onda delta representa exatamente essa ativação inicial lenta, célula a célula, fora do sistema His–Purkinje.

Critérios Eletrocardiográficos da Pré-excitação Ventricular

A pré-excitação manifesta-se por um conjunto de achados:

• Intervalo PR < 120 ms
• Empastamento da porção inicial do QRS (onda delta)
• QRS ≥ 120 ms (geralmente)
• Alterações secundárias da repolarização

É fundamental observar o início do QRS em múltiplas derivações. A análise isolada de uma única derivação é insuficiente.

Por Que o PR Encurta?

O encurtamento do PR ocorre porque parte do ventrículo começa a ser ativada antes da conclusão da condução pelo nó AV.

Importante:

Nem todo PR curto significa pré-excitação.

No PR curto isolado, sem onda delta, não há evidência de ativação ventricular precoce.

A presença da onda delta é o que confirma a pré-excitação.

Grau de Pré-excitação

A expressão da onda delta depende de três fatores principais:

• Velocidade de condução pelo nó AV
• Velocidade de condução pela via acessória
• Distância anatômica do foco atrial até cada via

Quanto mais rápida a via acessória e mais lenta a condução nodal, maior será o grau de pré-excitação.

Por isso a onda delta pode ser:

• Evidente
• Discreta
• Intermitente
• Ausente em determinados momentos

A chamada pré-excitação intermitente ocorre quando há alternância entre condução normal e condução pela via acessória.

Tipos de Pré-excitação

Pré-excitação Aparente

Presença clara de onda delta no ECG basal.

Pré-excitação Intermitente

A onda delta desaparece em determinados momentos, geralmente por variação do tônus autonômico.

Via Acessória Oculta

Condução exclusivamente retrógrada.

O ECG em ritmo sinusal é normal.

Essas vias podem participar de circuitos de reentrada, mas não produzem onda delta.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

É fundamental diferenciar:

• Padrão de pré-excitação: onda delta no ECG sem arritmia documentada
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White: pré-excitação + taquiarritmia sintomática

A taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV) é a manifestação mais frequente.

Durante a TRAV ortodrômica:

• O QRS é estreito
• A onda delta desaparece

Na TRAV antidrômica:

• O QRS é largo
• Pode simular taquicardia ventricular (TV)

Localização da Via Acessória – Algoritmo EPM

A polaridade da onda delta permite estimar a localização da via acessória ainda no ritmo sinusal.

O Algoritmo EPM (Esquerda–Posterior–Migração) é uma estratégia prática baseada em três perguntas sequenciais:

1. E – Esquerda ou direita?

Avaliar D1/aVL e V1:

• Delta negativa em D1 ou aVL e/ou R > S em V1 → sugere via esquerda
• Ausência desses achados → sugere via direita

2. P – Posterior ou anterior?

Avaliar D3:

• Delta negativa → posterior
• Delta positiva → anterior

3. M – Migração precordial (vias direitas)

Avaliar a transição da onda R:

• Antes de V3 → septal direita
• Em V4 ou após → lateral direita

Com esses três passos é possível estimar a região da via com boa acurácia clínica.

Os locais mais frequentes continuam sendo:

• Parede livre esquerda
• Região posterosseptal

Para entendimento detalhado, ver artigo específico sobre o algoritmo EPM.

Onda Delta: Erros Comuns

• Confundir com bloqueio de ramo
• Interpretar como infarto antigo
• Valorizar PR curto isolado
• Ignorar alterações secundárias da repolarização

A análise sistemática evita esses equívocos.

Conclusão

A onda delta no ECG é a expressão da ativação ventricular precoce por via acessória.

Ela resulta da fusão entre:

• Despolarização lenta inicial (via acessória)
• Despolarização rápida subsequente (His–Purkinje)

Compreender seu mecanismo é mais importante do que apenas reconhecê-la visualmente.

Referências

• Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z . São Paulo: Manole; 2024.
• Scheffer MK, Ohe LN, de Alencar Neto JN. Manual Prático de Eletrocardiograma . 2022.
• Alencar Neto JN de. Tratado de ECG . Salvador: Sanar; 2022.
• Alencar Neto JN, Sakai MH, de Almeida Neto RG, Scheffer MK, Alencar e Silva GPS, Cirenza C, et al. EPM algorithm: A stepwise approach to accessory pathway localization in ventricular pre-excitation . J Electrocardiol. 2024;84:1–8.
• Arruda MS, McClelland JH, Wang X, et al. Development and Validation of an ECG Algorithm for Identifying Accessory Pathway Ablation Site in Wolff-Parkinson-White Syndrome . J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9(1):2–12.