O eixo do QRS é a direção predominante da ativação ventricular no plano frontal, estimada pelas seis derivações dos membros no sistema hexaxial. Na prática, a primeira pergunta é se o eixo é normal ou desviado; o ângulo aproximado vem depois. O desvio costuma ser a primeira pista de um bloqueio divisional, de uma hipertrofia ventricular direita, de um infarto antigo da parede lateral ou de uma troca de eletrodos.1,2

Sistema Hexaxial e Classificação

  • Ângulos: D1 0°, aVL −30°, D2 +60°, aVF +90°, D3 +120° e aVR −150°.1
  • Eixo normal (adulto): −30° a +90°.1,3,4,5
  • Desvio para a esquerda: −30° a −90°
  • Desvio para a direita: +90° a +180°
  • Desvio extremo (eixo noroeste): −90° a ±180°
  • Eixo indeterminado: QRS isodifásico nas seis derivações dos membros, sem direção predominante.1,4,5
Sistema hexaxial com as seis derivações dos membros e as faixas de classificação do eixo do QRS
Figura 1. Classificação do eixo do QRS no sistema hexaxial: D1 (0°), aVL (−30°), D2 (+60°), aVF (+90°), D3 (+120°) e aVR (−150°), com os polos negativos tracejados. Faixas: eixo normal (−30° a +90°), desvio para a esquerda (−30° a −90°), desvio para a direita (+90° a +180°) e desvio extremo, ou eixo noroeste (−90° a ±180°).

Normal ou Desviado: Regra de D1 e D2

Use a polaridade predominante do QRS em cada derivação (R maior ou menor que Q e S), desprezando pequenas deflexões iniciais e finais.6

  • D1 positivo e D2 positivo: eixo normal (−30° a +90°)
  • D1 positivo e D2 negativo: desvio para a esquerda (além de −30°, até −90°); D2 com rS, S maior que r, ou QS
  • D1 negativo e D2 positivo: desvio para a direita (além de +90°, até +150°); D1 com S maior que R
  • D1 negativo e D2 negativo: provável desvio extremo; com aVF positivo, desvio para a direita (+150° a +180°).1,5

Por que D2: a perpendicular a D2 (+60°) passa exatamente por −30°, o limite do eixo normal. D1 e aVF localizam o quadrante, mas o quadrante entre 0° e −90° mistura eixos normais (0° a −30°) e desviados para a esquerda.1,5

Regra de D1 e D2 no sistema hexaxial: metades positivas de D1 e D2 e sua sobreposição
Figura 2. Regra de D1 e D2. A, D1 é positivo quando o eixo está entre −90° e +90°. B, D2 é positivo entre −30° e +150°; a linha tracejada, perpendicular a D2, passa por −30°. C, a sobreposição das duas metades é a faixa normal (−30° a +90°).

Estimando o Ângulo

  1. Derivação isodifásica: o eixo fica a 90° da derivação dos membros com o QRS mais isodifásico, do lado das derivações com QRS positivo. Pares perpendiculares: D1 e aVF, D2 e aVL, D3 e aVR.1
  2. Maior R e maior S: o eixo aponta para a derivação com a maior onda R e fica a 180° da derivação com a maior onda S.5
  3. Duas R altas de mesma amplitude: o eixo aponta para o meio das duas derivações.1,5

Ajuste fino: se, na derivação isodifásica, R for maior que S, o eixo afasta-se um pouco menos de 90°; se S for maior, um pouco mais. Com duas R parecidas, o eixo fica mais perto da maior. Um erro de 10° a 15° não tem importância clínica.1

Três regras para estimar o eixo no sistema hexaxial: derivação isodifásica, maior R e maior S, duas R altas iguais
Figura 3. Três regras para estimar o eixo. A, derivação isodifásica: o eixo é perpendicular a ela, do lado das derivações positivas. B, maior R e maior S: o eixo aponta para a derivação com a maior R e fica a 180° da derivação com a maior S. C, duas derivações com R altas de mesma amplitude: o eixo aponta para o meio delas.

Pontos-chave

  • Desvio para a esquerda: bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), causa típica do desvio acentuado (além de −45°); hipertrofia ventricular esquerda (HVE), às vezes; infarto antigo da parede inferior; comunicação interatrial ostium primum; obesidade e coração horizontal; troca dos eletrodos do braço esquerdo e da perna esquerda.1,3,4,7
  • Desvio para a direita: variante normal em jovens e longilíneos; hipertrofia ventricular direita (HVD), com eixo além de +110°; doença pulmonar obstrutiva crônica; tromboembolismo pulmonar (desvio agudo); infarto antigo da parede lateral; bloqueio divisional posteroinferior (BDPI), diagnosticado só após excluir as demais causas; dextrocardia; troca dos eletrodos dos braços.1,3,7,8
  • Bloqueios de ramo: no bloqueio de ramo esquerdo (BRE) isolado, o eixo costuma ficar entre −30° e +60°; no bloqueio de ramo direito (BRD) isolado, entre −30° e +90°. No BRD, o desvio sugere bloqueio divisional associado: BDAS se o eixo vai para a esquerda, BDPI se fica a +120° ou mais.3,5
  • Eixos de P e T: determinados pelo mesmo método. Eixo da P sinusal entre 0° e +90°, em geral perto de +60°; eixo da T na mesma direção geral do QRS, quase sempre entre cerca de −15° e +90°.1,3,9,10

Armadilhas

  • Usar D1 e aVF para dizer se o eixo é normal. D1 positivo com aVF negativo inclui eixos normais (0° a −30°) e desvio para a esquerda; é D2 que separa os dois.1,5
  • Tomar “horizontal” e “vertical” como classificação. São termos qualitativos: um coração horizontal pode ter eixo normal ou desviado para a esquerda, e um vertical, eixo normal ou desviado para a direita.1
  • Parar no desvio. O desvio do eixo não é um diagnóstico, mas um achado que pede a busca da causa.1
  • Esquecer a troca de eletrodos. Lembre-se dela sempre que o eixo mudar sem explicação clínica; P negativa em D1 não ocorre em pessoas normais e sugere troca de eletrodos, dextrocardia com inversão atrial ou ritmo atrial ectópico.6,8

ECG nos Desvios do Eixo

ECG de 12 derivações com eixo elétrico normal
Figura 4. Eixo elétrico normal, de cerca de +50°: QRS positivo em D1 e D2, maior onda R em D2, aVR negativa e aVL próxima de isodifásica. Ritmo sinusal, QRS de cerca de 85 ms.
ECG de 12 derivações com desvio do eixo para a esquerda por bloqueio divisional anterossuperior
Figura 5. Desvio do eixo para a esquerda por BDAS: QRS positivo em D1 e aVL e negativo em D3 e aVF, com a maior onda S em D3. Ritmo sinusal, QRS de cerca de 105 ms.
ECG de 12 derivações com desvio do eixo para a direita
Figura 6. Desvio do eixo para a direita: QRS predominantemente negativo em D1 (rS) e positivo em D2, D3 e aVF, com as maiores ondas R em aVF e D3. Ritmo sinusal, QRS de cerca de 90 ms.

Aplicação Clínica

  • No laudo: o eixo é etapa fixa da análise sistemática, que inclui a determinação dos eixos de P, QRS e T.3
  • Diante de desvio: procure a causa. Em coortes hospitalares, o desvio do eixo associou-se a pior prognóstico, reflexo sobretudo das doenças subjacentes.7,11
  • Para praticar: no Explorador do eixo elétrico, arraste o vetor no círculo hexaxial e veja o QRS nas derivações dos membros.

Teste-se

No ECG de um adulto, o QRS é predominantemente negativo em D1 e em D2, mas predominantemente positivo em aVF. Onde está o eixo do QRS?

Escolha uma alternativa para ver a resposta comentada.

Tópicos Relacionados

Referências

  1. Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. Goldberger's Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9a ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.
  2. de Alencar JN. The limits of the frontal QRS axis in modern electrocardiography. J Electrocardiol. 2026;95:154205.
  3. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, Pinho C, França FFAC, et al. Brazilian Society of Cardiology Guidelines on the Analysis and Issuance of Electrocardiographic Reports - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
  4. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):976-81.
  5. Scheffer MK, De Marchi MFN, Alencar Neto JN, Felicioni SP, editores. Eletrocardiograma de A a Z. 1a ed. Barueri (SP): Manole; 2024.
  6. Bayés de Luna A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 4ª ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2012.
  7. Seko Y, Kato T, Yamaji Y, Haruna Y, Nakane E, Haruna T, et al. Clinical impact of left and right axis deviations with narrow QRS complex on 3-year outcomes in a hospital-based population in Japan. Sci Rep. 2021;11(1):8892.
  8. Ho RT, Mukherji L, Evans GT. Simple diagnosis of limb-lead reversals by predictable changes in QRS axis. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(3):272-7.
  9. Rijnbeek PR, van Herpen G, Bots ML, Man S, Verweij N, Hofman A, et al. Normal values of the electrocardiogram for ages 16-90 years. J Electrocardiol. 2014;47(6):914-21.
  10. Palhares DMF, Marcolino MS, Santos TMM, da Silva JLP, Gomes PR, Ribeiro LB, et al. Normal limits of the electrocardiogram derived from a large database of Brazilian primary care patients. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):152.
  11. Bradshaw S, Movahed MR. Left and right axis deviation on ECG as predictors of long-term mortality. J Electrocardiol. 2025;92:154064.