As Controvérsias dos Bloqueios Divisionais

Os bloqueios divisionais são um dos temas mais polêmicos na literatura eletrocardiográfica atual. Essas discussões começam pela base da medicina: a anatomia. Divergências nas descrições dos fascículos dos ramos direito e esquerdo do feixe de His geram incertezas sobre a nomenclatura e os critérios para interpretar esses bloqueios no ECG, uma vez que as classificações dependem diretamente da organização desses fascículos.

Anatomia

A anatomia da porção terminal dos ramos direito e esquerdo do feixe de His é alvo de diferentes teorias. A teoria trifascicular descreve dois fascículos no ramo esquerdo (anterossuperior e póstero-inferior), e o ramo direito que não emite fascículos. Por outro lado, a teoria tetrafascicular, a mais aceita na literatura, sugere a existência de um terceiro fascículo no ramo esquerdo: o anteromedial. Esta é a teoria que será utilizada aqui para definir os bloqueios divisionais. Existe ainda a teoria hexafascicular, que propõe três fascículos adicionais no ramo direito, mas que ainda carece de aceitação ampla na comunidade científica.

Contextualização para o ECG

Os bloqueios divisionais resultam da interrupção da condução elétrica nos fascículos do feixe de His. Segundo a teoria tetrafascicular, bloqueio no fascículo anterossuperior origina o bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), enquanto o bloqueios do fascículo póstero-inferior causa o bloqueio divisional póstero-inferior (BDPI). Da mesma forma, o bloqueio do fascículo anteromedial está associado ao bloqueio divisional anteromedial (BDAM), embora seus critérios eletrocardiográficos ainda sejam tema de debate. Como a teoria tetrafascicular não reconhece a existência de fascículos no ramo direito, não há classificação para bloqueios divisionais nesse ramo.

Controvérsias

Apesar da teoria tetrafascicular ser a mais amplamente aceita, algumas publicações, como a Diretriz Brasileira sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos de 2022, adotam o conceito de “bloqueios divisionais do ramo direito”, com base na teoria hexafascicular. No entanto, essa teoria não possui um alicerce sólido o suficiente para sustentar a classificação dos bloqueios divisionais, pois a inclusão de fascículos adicionais no ramo direito cria incertezas diagnósticas e compromete a uniformidade e precisão na interpretação do ECG. Por esse motivo, a teoria tetrafascicular se mantém como o modelo mais robusto e confiável para a classificação dos bloqueios divisionais.

Conclusão

Compreender a anatomia dos fascículos é essencial para uma classificação adequada dos bloqueios de ramo. A teoria tetrafascicular apresenta o modelo mais consistente para a interpretação dos bloqueios divisionais, dividindo-os em BDAS, BDPI e BDAM. Essa nomenclatura reflete a organização anatômica do ramo esquerdo e evita ambiguidades, como “bloqueio divisional anterossuperior esquerdo (BDASE)”, uma vez que não existe um fascículo correspondente no ramo direito. Dessa forma, qualquer tentativa de se definir “bloqueios divisionais do ramo direito” não possui respaldo anatômico e científico.

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Referências

1. Alencar JN. Tratado de ECG. 2022.
2. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole, 2024.
3. de Alencar Neto JN. Letter to editor: Right fascicles: A call for empirical evidence. J Electrocardiol. 2024;83:118.
4. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;93(3 Suppl 2):2–19.