Complexo QRS no ECG

O complexo QRS representa a despolarização ventricular e é a principal assinatura elétrica da massa miocárdica no eletrocardiograma (ECG). Sua análise permite avaliar condução intraventricular, presença de necrose, sobrecargas e alterações estruturais.

Este resumo esquemático integra os conceitos fundamentais necessários para interpretar o complexo QRS dentro de uma abordagem morfológica sistemática.

Complexo QRS.

Ativação Ventricular

Após o atraso fisiológico no nó AV, o estímulo percorre rapidamente o sistema His-Purkinje, promovendo ativação ventricular coordenada no sentido ápice–base.

A ativação ventricular pode ser compreendida em três vetores principais:

1. Vetor Septal (inicial – 10 a 15 ms)

Direção: esquerda → direita e anteriormente
Corresponde à despolarização do septo interventricular
Gera:
- Pequena onda r em V1
- Pequena onda q em D1, aVL, V5 e V6

2. Vetor da Parede Livre (30 a 40 ms)

Direção: esquerda, inferior e posterior
Representa a ativação predominante do ventrículo esquerdo
É responsável pela maior parte da amplitude do QRS
Gera:
- Onda S em V1
- Onda R alta em V5 e V6

3. Vetor Basal (final – 20 a 30 ms)

Direção: superior, direita e posterior
Pode gerar:
- Pequenas ondas s em derivações laterais
- r’ terminal em V1

A soma vetorial desses três momentos forma o complexo QRS observado no ECG de superfície.

Diagrama da ativação ventricular mostrando vetor septal, vetor da parede livre do ventrículo esquerdo e vetor basal

Ativação ventricular. Os principais vetores resultantes da despolarização ventricular são: 1. vetor septal médio; 2. vetor da parede livre do VE; e 3. vetor das porções basais.

Formação das Ondas do Complexo QRS

Onda Q

Primeira deflexão negativa do complexo
Pode ser fisiológica ou patológica

Onda Q fisiológica (septal):

Pequena
Estreita (< 30 ms)
Profundidade < 25% da onda R
Presente em D1, aVL, V5 e V6

Onda Q patológica:

Mais larga e profunda
Sugere Áreas Eletricamente Inativas (necrose/fibrose)
Deve estar presente em pelo menos duas derivações contíguas

Critérios detalhados são discutidos no artigo de Áreas Eletricamente Inativas e em Ondas Q patológicas.

Onda R

Primeira deflexão positiva do complexo
Representa a ativação da massa ventricular predominante

Nas derivações precordiais:

Espera-se crescimento progressivo da onda R de V1 até V4
A zona de transição (R = S) ocorre habitualmente entre V3 e V4

Alterações na amplitude da onda R podem indicar:

Sobrecargas ventriculares
Áreas Eletricamente Inativas
Alterações posicionais ou variantes da normalidade

Onda S

Deflexão negativa após a onda R
Representa forças elétricas tardias dirigidas posteriormente
Predomina nas derivações precordiais direitas (V1–V2)

Nomenclatura do Complexo QRS

Letras maiúsculas: ondas ≥ 5 mm
Letras minúsculas: ondas < 5 mm

Exemplos:

qRs
rSr’
RS
QS (complexo totalmente negativo)

A presença de uma segunda deflexão positiva após R deve ser denominada R’.

Diagrama ilustrando a nomenclatura das deflexões do complexo QRS no eletrocardiograma

Nomeclatura do Complexo QRS.

Valores de Normalidade

Duração

Normal: 60–100 ms
Limítrofe: 100–119 ms
Alargado: ≥ 120 ms

Eixo Elétrico

Normal: aproximadamente entre −30° e +90° no plano frontal

Progressão da Onda R

Crescimento progressivo de V1 até V4
Transição usual em V3 ou V4

Alterações do Complexo QRS

1. Alterações de Duração

O alargamento do QRS indica atraso na condução intraventricular.

Principais causas:

O QRS largo deve sempre ser interpretado dentro do contexto clínico e do padrão morfológico específico.

2. Alterações de Amplitude

A amplitude do QRS reflete principalmente a massa ventricular e a transmissão do sinal elétrico.

Aumento de amplitude

Baixa voltagem do qrs

Definição:

QRS < 5 mm em todas as derivações dos membros
QRS < 10 mm em todas as derivações precordiais

Pode estar associada a:

Cardiomiopatias infiltrativas
Tamponamento pericárdico
DPOC
Obesidade
Infarto prévio

A baixa voltagem pode reduzir a sensibilidade dos critérios de hipertrofia ventricular.

3. Alterações do Eixo Elétrico

O desvio do eixo do QRS pode ocorrer por:

4. Alterações Morfológicas

Ondas Q patológicas

Associadas a fibrose miocárdica
Devem ser analisadas em derivações contíguas

Fragmentação do QRS

Presença de entalhes ou múltiplos “notches”
Pode ocorrer com QRS estreito ou largo
Associada a fibrose, cicatriz e heterogeneidade de condução

5. Alterações da Progressão da Onda R no Plano Horizontal

Progressão Lenta da Onda R

Ausência de crescimento progressivo de V1 a V4
Onda r pequena em V3
Pode ocorrer por:
- Infarto anterior antigo
- Bloqueio divisional anterossuperior
- Sobrecarga ventricular esquerda
- Variante da normalidade (rotação horária)

Sua associação isolada com infarto anterior é limitada.

Onda R Alta em V1 e V2

Relação R/S > 1 em V1 ou V2
Pode representar:
- Áreas Eletricamente Inativas lateral (equivalente de onda Q)
- Bloqueio de ramo direito
- Sobrecarga ventricular direita
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Pré-excitação ventricular
- Dextrocardia
- Mau posicionamento de eletrodos
- Variante da normalidade

A interpretação depende da análise conjunta da duração do QRS, eixo elétrico e alterações associadas.

Referências

Scheffer MK, Ohe LN, Alencar Neto JN de. Manual Prático de Eletrocardiograma do Setor de Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia . São Paulo: Editora dos Editores; 2022.
Alencar Neto JN de. Tratado de ECG . Salvador: Sanar; 2022.
Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022 . Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.
Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease . Circulation. 2006;113(21):2495-2501. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595892.

Complexo QRS