A onda Q patológica é o sinal clássico de infarto do miocárdio prévio no ECG e critério de infarto prévio das Definições Universais do Infarto.1,2 Exige três cuidados: as definições mudaram; diante da ressonância magnética cardíaca (RMC), o sinal é específico, mas falta em boa parte das cicatrizes; e várias condições sem infarto produzem ondas Q iguais às da necrose.1-3

Por que a Cicatriz Gera Onda Q

  • Perda de forças: o miocárdio necrosado não se despolariza; o eletrodo voltado para a cicatriz registra as forças da parede oposta, que se afastam dele, e a deflexão inicial do QRS fica negativa.4,5
  • Só o início do QRS: as porções basais do ventrículo esquerdo (VE) se despolarizam depois de 40–50 ms; um infarto restrito a elas altera a parte média e final do QRS, e não a inicial.5,6
  • Tamanho, não transmuralidade: em 100 pacientes, 28% dos infartos subendocárdicos tinham onda Q e 29% dos transmurais não tinham.7

Critérios

  • Quinta Definição Universal (2026): onda Q ≥ 40 ms e/ou ≥ 25% da onda R na mesma derivação, em duas derivações contíguas.2
  • Quarta Definição Universal (2018): critérios por derivação, mais sensíveis em V2–V3 (Tabela 1).1
  • Ondas Q menores: de 20 a 30 ms e ≥ 1 mm sugerem infarto prévio quando acompanhadas de onda T invertida no mesmo grupo de derivações.1
  • Não se aplicam: na presença de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) ou de bloqueio de ramo esquerdo (BRE).1
DerivaçãoOnda Q anormal (Quarta Definição)Quando pode ser normal
D1, aVLQ ≥ 30 ms e ≥ 1 mm, ou QS, nas duasq septal < 30 ms e < 25% da R; em aVL, eixo entre 60° e 90°
D2, D3, aVFQ ≥ 30 ms e ≥ 1 mm, ou QS, em duas do grupo; D3 não conta isoladaD3: Q < 30 ms e < 25% da R com eixo entre −30° e 0°; aVF: q septal
aVR—Sempre
V1Equivalente: R > 40 ms com R/S > 1 e T positiva (V1–V2)QS isolado
V2–V3Qualquer Q > 20 ms, ou QS—
V4–V6Q ≥ 30 ms e ≥ 1 mm, ou QS, com outra derivação de V1–V6q septal
Tabela 1. Onda Q anormal por derivação, na ausência de HVE e de BRE. QS: complexo inteiramente negativo.1,8
Três complexos: qR com onda q septal pequena, QR com onda Q larga e profunda e complexo QS inteiramente negativo, com colchetes marcando duração e profundidade
Figura 1. Medida da onda Q. À esquerda, complexo qR com onda q septal normal (20 ms; 1 mm, 10% da R de 10 mm). Ao centro, complexo QR com onda Q patológica: 40 ms, do início do QRS ao retorno à linha de base, e 4 mm, da linha de base ao nadir (40% da R de 10 mm). À direita, complexo QS, inteiramente negativo.

Equivalente de Onda Q

  • Onda R ampla em V1–V2: a perda de forças da parede lateral aparece em espelho. Critério de infarto prévio quando a R dura mais de 40 ms, R/S > 1 e a onda T é positiva, sem distúrbio de condução.1
  • Parede lateral, não posterior: a RMC mostrou que o padrão corresponde a infarto lateral.9
  • Sensibilidade baixa: os critérios de V1 captam só 50% a 60% dos infartos laterais.6
  • Outras causas: bloqueio de ramo direito (BRD), hipertrofia ventricular direita (HVD) e pré-excitação.
Dois complexos: V6 com onda Q larga e onda T negativa; V1 com onda R larga maior que a S e onda T positiva
Figura 2. Equivalente de onda Q na cicatriz lateral. Em V6, complexo QR com onda Q de 40 ms e onda T negativa; em V1, a mesma perda vista em espelho: onda R de 50 ms, maior que a S, com onda T positiva.

Desempenho Diante da RMC

  • Específica, pouco sensível: sensibilidade entre menos de 40% e cerca de 70%, com especificidade de cerca de 80% a 99%, conforme a população e o critério. A ausência de onda Q não exclui infarto prévio.3,4,10-12
  • Mais derivações, mais especificidade: no território inferior, Q isolada em D3 teve sensibilidade de 18,2% e especificidade de 85,8% (razão de verossimilhança positiva, RV+, de 1,3); Q em D2, D3 e aVF, sensibilidade de 13,1% e especificidade de 99,6% (RV+ de 33).4
  • D2 discrimina melhor: entre laudos de infarto inferior prévio, 63,5% não tinham infarto à imagem; Q em D2 > 20 ms e/ou Q/R > 0,2 teve sensibilidade de 100% e especificidade de 96,7%, contra especificidade de 35,4% da definição clássica (critério de um único centro).13
ECG de 12 derivações com D2 longo com ondas Q e onda T negativa em D3 e aVF
Figura 3. Infarto inferior antigo: ondas Q em D3 e aVF, com onda T negativa nessas derivações; ritmo sinusal, QRS de cerca de 100 ms.

Evolução

  • Regressão: 40% dos infartos com onda Q regrediram em 24 meses após angioplastia primária, com maior ganho de fração de ejeção.14 Em cinco anos, 44% dos ECG já não eram diagnósticos, com a cicatriz ainda visível na RMC.15
  • Prognóstico: a onda Q persistente associou-se a mais morte ou insuficiência cardíaca em um ano, mas não após ajuste; funciona sobretudo como marcador do tamanho do infarto.16

Ondas Q sem Infarto

  • Pré-excitação ventricular: a onda delta negativa simula infarto (via posterosseptal, inferior); PR curto, e T positiva ou isoelétrica em 94% das pseudo-ondas Q inferiores.17,18
  • Cardiomiopatia hipertrófica: Q ≥ 40 ms e/ou ≥ 25% da R em até 53%; Q profundas e estreitas, com T positiva.19
  • Amiloidose cardíaca: pseudoinfarto em 36,4% na amiloidose de cadeias leves, com baixa voltagem.20
  • Distúrbios de condução e hipertrofias: BRE, bloqueio divisional anterossuperior (BDAS), HVE e HVD.1,5
  • Condições agudas: isquemia sem necrose, miocardite, takotsubo, tromboembolismo pulmonar e hipercalemia (Q transitórias).1,5
  • Eletrodos: V1–V2 deslocados para cima geram QS (pseudoinfarto septal); troca dos eletrodos dos membros cria Q novas. O QS isolado em V1–V2 é, na maioria das vezes, artefato de posição.21,22
ECG de 12 derivações com D2 longo com PR curto e onda delta negativa em D3 e aVF formando complexos QS, com onda T positiva
Figura 4. Pseudoinfarto inferior por pré-excitação ventricular. PR curto (cerca de 120 ms) e onda delta negativa em D3 e aVF, formando complexos QS que imitam ondas Q, com onda T positiva nessas derivações; QRS de cerca de 130 ms.

Pontos-chave

  • Definição clássica: Q ≥ 40 ms e/ou ≥ 25% da R em duas derivações contíguas; em V2–V3, qualquer Q > 20 ms ou QS.1,2
  • Imagem: específica, mas pouco sensível; Q em várias derivações do território é mais específica que Q isolada em D3.3,4
  • Onda T: T positiva na derivação com Q favorece causa não isquêmica; T invertida no mesmo grupo reforça o infarto.1,17,19

Armadilhas

  • Chamar de patológica uma onda Q normal. q septais pequenas (< 30 ms e < 25% da R) em D1, aVL, aVF e V4–V6, QS isolado em V1 e Q em D3 dependente do eixo são normais; em D3 e aVF, a razão Q/R perde valor com R < 5 mm.1,5
  • Laudar infarto inferior pela Q isolada em D3. Ela pode variar com a inspiração e teve RV+ de apenas 1,3 para cicatriz inferior.4,5
  • Aplicar os critérios no BRE ou na HVE. Não valem nesses contextos; na pré-excitação, não se diagnostica infarto pelo ECG.1,18
  • Excluir infarto prévio pela ausência de Q. A sensibilidade é baixa, e a onda Q pode regredir com a cicatriz ainda presente.3,14,15

Aplicação Clínica

Diante de uma onda Q, confirme que não há BRE, HVE, pré-excitação nem ritmo de marca-passo e que os eletrodos estão bem posicionados; exclua as ondas Q normais; meça a duração e procure a Q em mais de uma derivação do mesmo território, com T invertida no mesmo grupo. Se o diagnóstico mudar a conduta, confirme por imagem, de preferência pela RMC com realce tardio.1,2,4

Teste-se

Mulher de 50 anos, assintomática, faz ECG de rotina: eixo do QRS em −15°, onda Q de 20 ms e 2 mm em D3, com onda R de 10 mm, e nenhuma onda Q em D2 nem em aVF. Qual é a leitura mais adequada da onda Q de D3?

Escolha uma alternativa para ver a resposta comentada.

Tópicos Relacionados

Referências

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269.
  2. Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026:ehag101.
  3. Lobeek M, Badings E, Lenssen M, Uijlings R, Koster K, van 't Riet E, et al. Diagnostic value of the electrocardiogram in the assessment of prior myocardial infarction. Neth Heart J. 2021;29(3):142-150.
  4. Kosum P, Theerasuwipakorn N, Srisuwanwattana W, Suksiriworaboot T, Ponkanist K, Tumkosit M, et al. Diagnostic values of inferior Q-waves for myocardial scar identification detected by 3.0 T cardiac MRI. Sci Rep. 2024;14(1):16650.
  5. Bayés de Luna A, Fiol-Sala M, Bayés-Genís A, Baranchuk A. Clinical Electrocardiography: A Textbook. 5a ed. Hoboken (NJ): Wiley; 2022.
  6. Fiol-Sala M, Birnbaum Y, Nikus K, Bayés de Luna A. Electrocardiography in Ischemic Heart Disease: Clinical and Imaging Correlations and Prognostic Implications. 2a ed. 2020.
  7. Moon JCC, De Arenaza DP, Elkington AG, Taneja AK, John AS, Wang D, et al. The pathologic basis of Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction: a cardiovascular magnetic resonance study. J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):554-60.
  8. Strauss DG, Schocken DD. Marriott's Practical Electrocardiography. 13a ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
  9. Bayés de Luna A, Rovai D, Pons Llado G, Gorgels A, Carreras F, Goldwasser D, et al. The end of an electrocardiographic dogma: a prominent R wave in V1 is caused by a lateral not posterior myocardial infarction-new evidence based on contrast-enhanced cardiac magnetic resonance-electrocardiogram correlations. Eur Heart J. 2015;36(16):959-64.
  10. Asch FM, Shah S, Rattin C, Swaminathan S, Fuisz A, Lindsay J. Lack of sensitivity of the electrocardiogram for detection of old myocardial infarction: a cardiac magnetic resonance imaging study. Am Heart J. 2006;152(4):742-8.
  11. Nadour W, Doyle M, Williams RB, Rayarao G, Grant SB, Thompson DV, et al. Does the presence of Q waves on the EKG accurately predict prior myocardial infarction when compared to cardiac magnetic resonance using late gadolinium enhancement? A cross-population study of noninfarct vs infarct patients. Heart Rhythm. 2014;11(11):2018-26.
  12. Guerra MCMD, Rezende AGS, Magalhães TA, Chalela WA, Uchida AH, Fonseca RA, et al. Detection and Location of Myocardial Infarction Using Electrocardiogram: Validation by Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging. Arq Bras Cardiol. 2025;122(3):e20240309.
  13. Liu H, Tri Tai Truyen TT, Chugh H, Reinier K, Ehdaie A, Cingolani E, et al. A Novel Electrocardiographic Approach for Accurate Diagnosis of Prior Inferior Myocardial Infarction. JACC Adv. 2025;4(8):101968.
  14. Delewi R, Ijff G, van de Hoef TP, Hirsch A, Robbers LF, Nijveldt R, et al. Pathological Q waves in myocardial infarction in patients treated by primary PCI. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6(3):324-31.
  15. Florian A, Slavich M, Masci PG, Janssens S, Bogaert J. Electrocardiographic Q-wave "remodeling" in reperfused ST-segment elevation myocardial infarction: validation study with CMR. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5(10):1003-13.
  16. de Framond Y, Schaaf M, Pichot-Lamoureux S, Range G, Dubreuil O, Angoulvant D, et al. Regression of Q waves and clinical outcomes following primary PCI in anterior STEMI. J Electrocardiol. 2022;73:131-136.
  17. Goldberger AL. Pseudo-infarct patterns in the Wolff-Parkinson-White syndrome: importance of Q wave-T wave vector discordance. J Electrocardiol. 1980;13(2):115-8.
  18. Khan IA, Shaw IS. Pseudo ventricular hypertrophy and pseudo myocardial infarction in Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Emerg Med. 2000;18(7):807-9.
  19. Bernardini A, Crotti L, Olivotto I, Cecchi F. Diagnostic and prognostic electrocardiographic features in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J Suppl. 2023;25(Suppl C):C173-C178.
  20. Zhao L, Li J, Tian Z, Fang Q. Clinical correlates and prognostic values of pseudoinfarction in cardiac light-chain amyloidosis. J Cardiol. 2016;68(5):426-430.
  21. Ilg KJ, Lehmann MH. Importance of recognizing pseudo-septal infarction due to electrocardiographic lead misplacement. Am J Med. 2012;125(1):23-7.
  22. MacAlpin RN. Clinical significance of QS complexes in V1 and V2 without other electrocardiographic abnormality. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2004;9(1):39-47.