Conduta da Fibrilação Atrial Pré-Excitada: decisão rápida na emergência

A fibrilação atrial pré-excitada é uma das situações mais perigosas da eletrocardiografia na sala de emergência. Trata-se de uma taquicardia irregular de QRS largo que pode degenerar rapidamente em fibrilação ventricular se a conduta for inadequada. Reconhecer o padrão e saber o que fazer — e principalmente o que não fazer — é decisivo.

Este artigo resume a abordagem prática baseada nas Diretrizes ESC 2019 para taquicardias supraventriculares.

Taquicardia irregular de QRS largo: o diferencial em segundos

Diante de uma taquicardia irregular com QRS >120 ms, três diagnósticos devem ser considerados:

• Fibrilação atrial com aberrância
• Fibrilação atrial pré-excitada
• Taquicardia ventricular polimórfica

A distinção importa porque a terapêutica é completamente diferente. Bloquear o nó AV em uma fibrilação atrial pré-excitada pode acelerar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.

Em caso de dúvida, trate como fibrilação atrial pré-excitada até prova em contrário.

Como reconhecer fibrilação atrial pré-excitada no ECG

Os achados clássicos incluem:

• Ritmo irregularmente irregular
• QRS largo
• Morfologia do QRS variável batimento a batimento
• Intervalos RR extremamente curtos
• Frequência ventricular frequentemente >200–250 bpm

A variabilidade morfológica ocorre porque a ativação ventricular alterna entre diferentes graus de condução pela via acessória e pelo sistema His-Purkinje.

Alerta prático de plantão:

QRS largo + irregular + muito rápido = pense em via acessória.

Se houver intervalos RR muito curtos (<250 ms), a probabilidade de condução predominante pela via acessória é alta, indicando risco aumentado de instabilidade elétrica.

Fisiopatologia em 60 segundos

Na fibrilação atrial comum, o nó AV exerce efeito protetor devido à sua condução decremental.

Na presença de uma via acessória, essa proteção desaparece. A via acessória não apresenta propriedade decremental significativa. Durante a fibrilação atrial, múltiplos impulsos atriais podem alcançar os ventrículos com alta frequência.

Se o nó AV for bloqueado farmacologicamente, a condução pela via acessória pode se tornar dominante, aumentando ainda mais a resposta ventricular.

O resultado pode ser degeneração para fibrilação ventricular.

É por isso que o erro terapêutico aqui não é apenas ineficaz — é potencialmente fatal.

Conduta na emergência

A abordagem depende exclusivamente da estabilidade hemodinâmica.

Paciente instável

Critérios usuais de instabilidade (hipotensão, dor torácica isquêmica, edema agudo de pulmão, rebaixamento de consciência) indicam:

• Cardioversão elétrica sincronizada imediata (Classe I)

Não se deve postergar cardioversão para tentativa farmacológica.

Paciente estável

Segundo a ESC 2019, as recomendações são:

• Ibutilide intravenoso (Classe IIa, nível B)
• Procainamida intravenosa (Classe IIa, nível B)

Essas drogas prolongam o período refratário da via acessória e reduzem a condução ventricular.

Pode-se considerar ainda:

• Flecainida intravenosa (Classe IIb, nível B)
• Propafenona intravenosa (Classe IIb, nível B)

A cardioversão elétrica sincronizada é recomendada (Classe I, nível B) se a terapia farmacológica falhar em converter ou controlar a taquicardia.

Considerações importantes de segurança

• Amiodarona intravenosa não é recomendada (Classe III, nível B).
• Ibutilide é contraindicada em pacientes com QTc prolongado.
• Procainamida também prolonga o QTc, porém menos que agentes classe III.
• Flecainida e propafenona são contraindicadas em cardiopatia estrutural ou doença isquêmica.

O que é contraindicado

As seguintes medicações não devem ser utilizadas por bloquearem o nó AV isoladamente:

• Adenosina
• Verapamil
• Diltiazem
• Betabloqueadores
• Digoxina

Todas podem aumentar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.

Fluxo mental prático para o plantão

1. Taquicardia irregular?
2. QRS largo?
3. Frequência muito alta?
4. Morfologia variável?

Se sim → suspeite de fibrilação atrial pré-excitada.

Instável → choque.
Estável → procainamida ou ibutilide.
Nunca bloqueie o nó AV isoladamente.

Após reversão: o próximo passo

Pacientes com fibrilação atrial pré-excitada têm indicação de avaliação eletrofisiológica.

A ablação por cateter da via acessória é recomendada em pacientes sintomáticos e representa tratamento definitivo (Classe I).

Mesmo após reversão farmacológica bem-sucedida, o risco de recorrência permanece até eliminação da via acessória.

Mensagem final

A fibrilação atrial pré-excitada é uma emergência elétrica.

O diagnóstico é eletrocardiográfico.

Se houver dúvida diante de taquicardia irregular de QRS largo e muito rápida, evite bloqueadores do nó AV.