O infradesnivelamento do segmento ST pode traduzir isquemia subendocárdica, imagem recíproca de um supradesnivelamento ou oclusão da parede lateral; fora da isquemia, aparece na hipertrofia ventricular esquerda (HVE), nos bloqueios de ramo, na pré-excitação, sob efeito digitálico, na hipocalemia e nas taquicardias.1-4 Pode ser a única manifestação de uma oclusão coronária aguda (OCA): cerca de um quarto dos pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) e infradesnivelamento anterior isolado tinha a artéria culpada ocluída.5

Medida e Critérios

  • Onde: no ponto J, em relação ao início do QRS; o segmento TP é mais exato com linha de base estável.3,6
  • Repouso: infradesnivelamento novo, horizontal ou descendente, ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas sugere isquemia.6-8
  • Teste de esforço: horizontal ou descendente ≥ 1 mm no ponto Y (60 ou 80 ms após o J); ascendente lento ≥ 1,5 mm (risco moderado ou alto) ou ≥ 2 mm (baixo risco).9
  • Morfologia: o descendente é mais específico para isquemia que o horizontal; o ascendente tem pouca especificidade.1,9
Seis batimentos em V5: horizontal, descendente, ascendente lento, ascendente rápido, em colher e alteração secundária da HVE, com ponto J, ponto Y e linha de base marcados
Figura 1. Morfologias do infradesnivelamento, em V5: A, horizontal; B, descendente; C, ascendente lento, ainda deprimido no ponto Y; D, ascendente rápido, que volta à linha de base antes do ponto Y; E, "em colher", com T achatada e QT curto (efeito digitálico); F, alteração secundária da HVE, com ST convexo e descendente e T invertida e assimétrica. Traços verticais: ponto J e ponto Y.

Primário ou Secundário?

  • Secundário: QRS anormal (HVE, bloqueio de ramo, pré-excitação); ST e T discordantes do QRS, desviados no mesmo sentido, assimétricos e estáveis em horas ou dias.4
  • Sugerem isquemia: infradesnivelamento concordante com o QRS ou seguido de onda T positiva; T bifásica positivo-negativa; T invertida, simétrica e pontiaguda; variação em traçados seriados.4
  • Localização: o infradesnivelamento subendocárdico não localiza a isquemia nem a artéria; as exceções são o recíproco de um supradesnivelamento e o máximo em V1–V4.4,10,11
Fluxograma com seis perguntas em sequência sobre o infradesnivelamento do ST, cada resposta afirmativa levando a uma saída lateral
Figura 2. Roteiro diante do infradesnivelamento do segmento ST. Cada resposta afirmativa leva a uma saída lateral; as de borda vermelha indicam provável oclusão. Em todas as etapas, o ECG seriado e a comparação com traçado prévio são as ferramentas mais úteis.1,12

Causas

Causa isquêmicaDistribuiçãoPista principal
Recíproco de supradesnivelamentoDerivações opostas ao supradesnivelamentoSupradesnivelamento (às vezes sutil) na parede oposta; aVL no infarto inferior
OCA da parede lateralMáximo em V1–V4 (em geral V1–V3)Horizontal; R ampla em V1–V2 (tardia); registrar V7–V9
Isquemia subendocárdica regionalMáximo em V5–V6 ou inferiores; não localizaHorizontal ou descendente; dinâmico
Isquemia subendocárdica circunferencial≥ 6–8 derivações + supradesnivelamento em aVR (± V1)Difuso, máximo em V4–V6; marca gravidade mais que oclusão
de WinterV1–V6Ascendente, 1–3 mm no J, T alta e simétrica; supradesnivelamento em aVR
Causa não isquêmicaDistribuiçãoPista principal
HVED1, aVL, V5–V6Convexo e descendente, T invertida e assimétrica; critérios de voltagem; estável
BRE e ritmo de marca-passoDerivações com QRS positivoDiscordante do QRS; infradesnivelamento concordante (V1–V3) é anormal
BRDV1–V3Oposto à porção terminal do QRS; em D1, aVL e V5–V6, sugere SCA
Pré-excitaçãoVariávelPR curto, onda delta
Efeito digitálicoDifuso, maior onde a R é alta"Em colher", QT curto, PR longo; não é intoxicação
HipocalemiaDifusoT achatada, U proeminente, QTU longo
Taquicardia supraventricularDifuso, muitas vezes > 6 derivaçõesDurante a taquicardia; reavaliar depois dela
Pericardite agudaaVR e V1Infradesnivelamento do PR; supradesnivelamento nas demais derivações
BRD: bloqueio de ramo direito; BRE: bloqueio de ramo esquerdo.1,4,12
ECG de 12 derivações com D2 longo, com critérios de voltagem de HVE e infradesnivelamento descendente do ST com onda T negativa em D1, aVL, V5 e V6
Figura 3. HVE com alterações secundárias da repolarização: critérios de voltagem positivos (Sokolow-Lyon de cerca de 47 mm; Cornell de cerca de 58 mm) e infradesnivelamento descendente do ST com onda T negativa e assimétrica em D1, aVL, V5 e V6. QRS de cerca de 110 ms.

Armadilhas

  • Achar que o infra ascendente é sempre benigno. A regra vem do esforço e da taquicardia; em repouso, com onda T alta e simétrica de V1 a V6, é o padrão de de Winter, de oclusão proximal da artéria descendente anterior.12,13
  • Chamar de SCA sem supradesnivelamento um infra recíproco. Com QRS de baixa amplitude, o supradesnivelamento primário pode passar despercebido; procure-o na parede oposta.4
  • Exigir onda T terminal positiva em V1–V3. Ela não é necessária para suspeitar de oclusão da parede lateral; registre V7–V9.12,14
  • Descartar isquemia pelo aspecto secundário. Na HVE ou no bloqueio de ramo, o aspecto secundário não exclui isquemia no paciente com angina.4
  • Tratar o infra difuso com supra em aVR como equivalente de IAMCSST. Ele marca gravidade e pior prognóstico, mas raramente corresponde a oclusão aguda.8,15-17

Teste-se

Os infradesnivelamentos do segmento ST abaixo, por si sós, não indicam isquemia, EXCETO:

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Referências

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