O segmento ST é o trecho do ECG mais consultado na emergência, porque um desvio de poucos milímetros pode indicar oclusão coronária aguda (OCA) e levar à reperfusão imediata. Ao mesmo tempo, o ST de pessoas saudáveis raramente está exatamente na linha de base, e o valor normal muda com a derivação, o sexo e a idade.1,2

O que o Segmento ST Representa

  • Limites: começa no fim do QRS, no ponto J, e termina no início da onda T.3
  • Platô: corresponde à fase 2 do potencial de ação ventricular, quando quase não há diferença de potencial entre as regiões do miocárdio. O mesmo ocorre na diástole elétrica (segmento TP); por isso, o ST e o TP normais são isoelétricos.4
  • Corrente de lesão: quando uma região fica com potencial diferente das vizinhas, como na isquemia, uma corrente de lesão desloca o ST. É o mecanismo do supradesnivelamento na OCA.4
Ciclo cardíaco esquemático sobre papel de ECG com o segmento ST destacado entre o ponto J e o início da onda T e barras dos segmentos PR e ST e dos intervalos PR, QT e RR
Figura 1. O segmento ST no ciclo cardíaco. O segmento ST vai do ponto J, no fim do complexo QRS, ao início da onda T. Abaixo do traçado, os segmentos PR e ST e os intervalos PR, QT e RR.

Como Medir

  • Onde: no ponto J, a junção entre o fim do QRS e o início do ST. Ponto J acima da linha de base é supradesnivelamento; abaixo dela, infradesnivelamento.4,5
  • Referência: o fim do segmento PR, isto é, o início do QRS. Com linha de base estável, o segmento TP é mais exato e ajuda a reconhecer o PR deslocado da pericardite aguda.5
  • O que descrever: a magnitude, em mm, as derivações e a forma. O supradesnivelamento pode ser côncavo, retificado ou convexo,6,7 e o infradesnivelamento, ascendente, horizontal ou descendente.4
  • Derivações contíguas: os critérios exigem o desvio em pelo menos duas derivações vizinhas.2
  • Repouso e esforço: no ECG de repouso, os limites valem para o próprio ponto J; no teste de esforço, mede-se também 40 a 80 ms depois dele.4
Painel A: batimento com o ponto J acima da linha de base tracejada que parte do fim do segmento PR, com seta vertical marcando o desvio e os segmentos TP marcados. Painel B: três batimentos com supradesnivelamento côncavo, convexo e retificado
Figura 2. Supradesnivelamento do segmento ST. A, o desvio é medido no ponto J em relação ao fim do segmento PR (início do QRS); o segmento TP serve de referência alternativa. B, morfologias do supradesnivelamento: côncavo, convexo e retificado.
Painel A: batimento com o ponto J abaixo da linha de base tracejada que parte do fim do segmento PR, com seta vertical marcando o desvio. Painel B: três batimentos com infradesnivelamento ascendente, horizontal e descendente
Figura 3. Infradesnivelamento do segmento ST. A, o ponto J fica abaixo da linha de base, e o desvio é medido no ponto J em relação ao fim do segmento PR (início do QRS); o segmento TP serve de referência alternativa. B, morfologias do infradesnivelamento: ascendente, horizontal e descendente.

Limites Normais no Adulto em Repouso

  • Supra em V2–V3: < 2,5 mm em homens com menos de 40 anos, < 2 mm em homens com 40 anos ou mais e < 1,5 mm em mulheres de qualquer idade.2,8
  • Supra nas demais derivações: < 1 mm.2,8
  • Supra em V3R–V4R: < 0,5 mm (< 1 mm em homens com menos de 30 anos); acima disso, sugere isquemia do ventrículo direito.2,8
  • Supra em V7–V9: < 0,5 mm; acima disso, sugere isquemia da parede lateral.2,8
  • Infra em todas as derivações: < 0,5 mm; ≥ 0,5 mm, horizontal ou descendente, é anormal.2,8
  • Forma: o ST normal é côncavo, ligeiramente ascendente em direção a uma T positiva.3

Padrões Normais

  • Padrão masculino: ponto J ≥ 1 mm e ângulo do ST ≥ 20° em pelo menos uma derivação de V1 a V4, com supradesnivelamento côncavo, máximo em V2 e tanto maior quanto mais profunda a onda S. Presente em cerca de 90% dos homens de 17 a 24 anos e cada vez menos frequente com a idade.1,9
  • Padrão feminino: ponto J < 1 mm de V1 a V4, na maioria das mulheres da puberdade em diante.9
  • Repolarização precoce: entalhe ou empastamento no fim do QRS, no ramo descendente de uma R proeminente, com o pico do entalhe ou o início do empastamento ≥ 1 mm acima da linha de base em duas ou mais derivações contíguas, excluídas V1–V3, e QRS < 120 ms. O supradesnivelamento do ST não é exigido.3,10 Presente em cerca de 12% da população geral, mais em homens, em pessoas negras e nas fisicamente ativas.11
  • Jovens, sobretudo homens negros: o ST das precordiais médias pode ficar elevado de 1 a 4 mm como variante normal.1
  • Variante da repolarização anterior do atleta: ponto J elevado, supradesnivelamento convexo ("em cúpula") e onda T invertida de V1 a V4; não exige investigação quando não há outros sinais de cardiomiopatia.12
Cinco batimentos lado a lado: A, V2 com ponto J na linha de base; B, V2 com supradesnivelamento côncavo; C, V5 com entalhe no fim do QRS; D, V5 com empastamento e ST horizontal; E, V3 com ST convexo e onda T invertida
Figura 4. Padrões normais do segmento ST. A, padrão feminino: ponto J na linha de base em V2. B, padrão masculino: supradesnivelamento côncavo em V2, com onda T positiva. C, repolarização precoce com entalhe no fim do QRS (seta) e ST ascendente, em V5. D, repolarização precoce com empastamento (seta no início) e ST horizontal, em V5. E, variante da repolarização anterior do atleta: ponto J elevado, ST convexo e onda T invertida, em V3.
ECG de 12 derivações com D2 longo, em ritmo sinusal, com entalhe ou empastamento no fim do QRS e supradesnivelamento côncavo do ST nas derivações inferiores e de V4 a V6
Figura 5. Padrão de repolarização precoce inferolateral: entalhe ou empastamento no fim do QRS e supradesnivelamento côncavo do ST nas derivações inferiores e de V4 a V6. Ritmo sinusal, frequência de cerca de 65 bpm.

Quando o ST é Anormal

  • Distribuição do supra: na OCA, costuma ser regional e, muitas vezes, acompanhado de infradesnivelamento recíproco; na pericardite e na repolarização precoce, costuma ser difuso, fora de um território coronário e sem alterações recíprocas.8
  • Causas de supradesnivelamento: OCA, pericardite aguda, miocardite, síndrome de Brugada, síndrome de takotsubo, cardiomiopatias, tromboembolismo pulmonar, hipercalemia, hipotermia, hipertensão intracraniana, hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e bloqueio de ramo esquerdo (BRE).4,8 Nas duas últimas, o desvio acompanha a alteração do QRS, e os limites normais não se aplicam.
  • Infradesnivelamento: o novo, horizontal ou descendente, ≥ 0,5 mm em duas derivações contíguas sugere isquemia.8
  • Primário ou secundário: o infra é primário quando nasce do próprio platô (isquemia, hipocalemia, fármacos) e secundário quando acompanha a alteração da despolarização (HVE, distúrbios de condução intraventricular).4

Pontos-chave

  • Medida: no ponto J, contra o fim do PR, em pelo menos duas derivações contíguas.2,4,5
  • V2–V3: o ponto J normal é mais elevado, sobretudo em homens e jovens; o limite depende do sexo e da idade.2,4
  • Limiares: são os da definição universal de infarto e das diretrizes de síndrome coronária aguda, mas não devem ser levados ao pé da letra: um supra sutil, abaixo do limiar ou no limite dele, pode indicar OCA conforme o contexto clínico.8,13,14
  • Repolarização precoce: padrão comum; para quem tem só o padrão, o risco absoluto é baixo.10,11,15

Armadilhas

  • Tomar o ST côncavo como garantia de benignidade. O supradesnivelamento da OCA pode ser côncavo, retilíneo ou convexo.6,7
  • Descartar OCA porque o supra não atinge o limiar. Entre pacientes com infarto com supradesnivelamento do ST tratados com angioplastia primária, cerca de 1 em cada 5 tinha supra máximo de apenas 0,1 a 1 mm, e 86% deles chegaram com a artéria culpada ocluída.16
  • Usar o limite de 1 mm em V2–V3. A maioria dos homens jovens tem supra de 1 mm ou mais nas precordiais; em V2–V3, o limite é maior.1,2,8
  • Esquecer o filtro do aparelho. O filtro passa-alta analógico acima de 0,05 Hz deforma o ST e pode simular infarto: em voluntários saudáveis, cortes de 0,5 e 1 Hz fizeram 60% e 100% dos traçados sugerirem infarto anteroapical.17,18
  • Aceitar o infradesnivelamento como adaptação do atleta. O infradesnivelamento ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas é anormal também no atleta.3,12

Teste-se

Homem de 32 anos, assintomático, faz ECG de rotina. Há supradesnivelamento côncavo de 2 mm no ponto J em V2 e V3, sem alterações recíprocas; as demais derivações não têm desvio do ST. Como classificar esse achado?

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Referências

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