Onda T invertida na isquemia: qual seu real significado?

Caro leitor, você se lembra daquela aula de eletrocardiograma com slides de fundo azul e letra amarela e um título bem grande: “Isquemia, Lesão e Necrose”? Dentre os padrões descritos, um deles era (com ênfase no passado) a Isquemia Subepicárdica. Este padrão foi definido pela presença de ondas T negativas e simétricas em duas derivações contíguas e ainda hoje figura em diretrizes.

Por que “isquemia subepicárdica” não fecha (nem na fisiopatologia)

A princípio, ondas T invertidas e primárias (simétricas ou tendendo à simetria) eram atribuídas a um tipo específico de isquemia que supostamente afetava somente a região subepicárdica. No entanto, fisiopatologicamente, a primeira camada cardíaca a sofrer isquemia na interrupção do fluxo sanguíneo de uma coronária é a mais distante (endocárdio) e não a mais próxima (epicárdio) às coronárias.

Corroborando essa teoria fisiopatológica por meio de achados de ressonância magnética cardíaca, em um consenso escrito por grandes nomes da eletrocardiografia como Bayés de Luna, Hein Wellens et al., notou-se que, em geral, não ocorre a inversão isolada da onda T em casos de isquemia aguda em curso e, de forma particular, não ocorre isquemia subepicárdica isolada. De fato, o que causa a inversão de onda T em contexto isquêmico é o edema miocitário transmural após reperfusão, não restrito ao subepicárdio.

Se você quiser um “puxão de orelha” editorial sobre esse tipo de rótulo que sobreviveu ao PowerPoint, vale ler este texto do próprio Aprenda ECG: Mitos do ECG: aprendemos a decorar traçados, não a entendê-los.

A inversão da onda T: primária vs secundária

A onda T invertida pode ser permanente ou transiente e ter morfologia primária ou secundária . A onda T invertida secundária está associada a uma anormalidade na despolarização, como ocorre por exemplo em pré-excitação, bloqueios de ramo ou padrão strain de ventrículo esquerdo.

Já a inversão primária de onda T é causada por uma alteração na repolarização em si, podendo ou não ser de origem isquêmica. Contudo, no caso de origem isquêmica, a presença da inversão isolada de onda T sugere que a isquemia em evolução foi interrompida devido à reperfusão/recanalização, principalmente na ausência de dor.

Como a onda T invertida primária isquêmica costuma aparecer

• A onda T invertida pode ser transiente ou permanecer por vários dias após o evento isquêmico ou a revascularização.
• A onda T invertida em uma parede pode ser reflexo de outra onda T com grande área em relação ao QRS e simétrica (hiperaguda) na parede espelho.
• A onda T pode ser terminalmente invertida em vez de integralmente invertida, com a parte inicial positiva (morfologia plus-minus).
• A onda T profundamente invertida pode vir acompanhada de uma onda U, que em casos de isquemia apresenta geralmente a mesma polaridade da onda T.

O contexto clínico manda no laudo (com dor vs sem dor)

A correta interpretação do ECG sempre depende do contexto clínico, e para a inversão da onda T não é diferente. Por esse motivo, é essencial confirmar se o paciente está com dor cardíaca ou não no momento da realização do ECG, visto que sua ausência ou presença nos deve alertar para conclusões distintas.

Conforme descrito no consenso de Bayés de Luna, a onda T primária e invertida por si só não indica isquemia aguda, mas, sim, subaguda (como na reperfusão/recanalização). Desse modo, a onda T invertida e simétrica apenas representaria isquemia aguda no caso em que é espelho de onda T hiperaguda, exercendo papel análogo ao do infradesnivelamento de ST como espelho do supradesnivelamento de ST.

Portanto — na isquemia aguda — a onda T invertida é coadjuvante, não protagonista.

Já em um ECG realizado num quadro subagudo de dor anginosa — isto é, no paciente que não apresenta mais dor cardíaca no momento do exame — a onda T pode apresentar-se com aspecto invertido ou terminalmente invertido, representando recanalização/reperfusão (ondas T de reperfusão). Tal reperfusão ocorre após abertura da artéria coronária previamente ocluída, seja após vasoespasmo, por resultado de intervenção (trombólise ou angioplastia primária) ou até mesmo espontaneamente.

Síndrome de Wellens: padrão eletrocardiográfico e armadilhas clássicas

Isso ocorre, por exemplo, na síndrome de Wellens , cujo padrão eletrocardiográfico associado envolve onda T primária invertida em derivações anteriores. No entanto, deve-se ressaltar que as ondas T de reperfusão não se restringem à parede anterior, podendo ser observadas em demais territórios coronários (por exemplo, na parede inferior).

“Padrão A” vs “Padrão B”: por que essa dicotomia atrapalha

Apesar de serem morfologias distintas, não há diferença fisiopatológica entre a inversão terminal e completa da onda T em contexto isquêmico subagudo, sendo uma a evolução temporal da outra. Portanto, deve-se evitar a distinção entre “padrão A” e “padrão B” de Wellens.

Referências

1. Scheffer MK, de Alencar Neto JN, De Marchi MFN, Felicioni SP. Eletrocardiograma na síndrome coronária aguda. São Paulo: Manole; 2025.

2. Scheffer MK, De Marchi MFN, de Alencar Neto JN, Felicioni SP. Eletrocardiograma de A a Z. São Paulo: Manole; 2024.

3. Driver BE, Shroff GR, Smith SW. Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall. Emerg Med J. 2017;34(2):119-123. doi:10.1136/emermed-2016-205852.

4. de Luna AB, Zareba W, Fiol M, Nikus K, Birnbaum Y, Baranowski R, et al. Negative T wave in ischemic heart disease: a consensus article. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014;19(5):426-441. doi:10.1111/anec.12193.