O padrão de Wellens é um conjunto de alterações do segmento ST e da onda T nas precordiais anteriores, associado classicamente a estenose crítica da porção proximal da artéria descendente anterior (DA) e a alto risco de infarto extenso da parede anterior.1 Marca uma fase pré-infarto: o traçado costuma ser registrado quando o paciente já está sem dor, e o ECG pode ser o único sinal do infarto iminente.2

Critérios

  • Onda T: bifásica (tipo A) ou profundamente invertida e simétrica (tipo B) em V2 e V3, às vezes estendendo-se a V1 e a V4–V6.1,2,3
  • Segmento ST: isoelétrico ou com elevação mínima (< 1 mm).1,2,3
  • QRS: sem ondas Q patológicas nas precordiais e com progressão da onda R preservada.1,2,3
  • Contexto: história recente de angina, com o padrão registrado fora da dor.1,2,3
  • Marcadores: normais ou pouco elevados nas séries originais, da era pré-troponina; hoje, algum grau de elevação é quase a regra.1,3,4

Tipos A e B

  • Tipo A: onda T bifásica, com porção inicial positiva e terminal negativa.2,5
  • Tipo B: onda T invertida, profunda e simétrica; é a forma mais frequente, com cerca de 75% dos casos.2,5
  • Proporções: nas coortes recentes, o tipo A responde por cerca de 30% a 55,6% dos casos.6,7,8,9,10
  • Letras: nas séries originais, os padrões A e B diferiam pelo ST em V1, e não pela forma bifásica; a atribuição atual veio depois, e alguns autores invertem as letras.1,3,8
Dois complexos esquemáticos de V2–V3: onda T bifásica com porção terminal negativa e onda T invertida, profunda e simétrica, ambos com ST na linha de base, onda R preservada e sem onda Q
Figura 1. Morfologias do padrão de Wellens em V2–V3. A, tipo A: onda T bifásica, com porção inicial positiva e terminal negativa. B, tipo B: onda T invertida, profunda e simétrica. Nos dois tipos, o segmento ST está isoelétrico ou elevado menos de 1 mm (faixa sombreada), a onda R está preservada e não há onda Q. O círculo marca o ponto J.
ECG de 12 derivações com D2 longo, com onda T bifásica em V2 e V3 e onda T negativa de V4 a V6
Figura 2. Padrão de Wellens tipo A: onda T bifásica, com porção terminal negativa, em V2 e V3, e onda T negativa e simétrica de V4 a V6, sem supradesnivelamento significativo do ST e sem onda Q. Ritmo sinusal.
ECG de 12 derivações com D2 longo, com ondas T negativas, profundas e simétricas de V1 a V4
Figura 3. Padrão de Wellens tipo B: ondas T negativas, profundas e simétricas de V1 a V4, com segmento ST isoelétrico e sem onda Q patológica. Ritmo sinusal, frequência de cerca de 76 bpm.

Mecanismo

  • Reperfusão: a interpretação mais aceita é de oclusão transitória da DA, durante a dor, seguida de restabelecimento do fluxo; a inversão da onda T seria a marca da reperfusão.4,11
  • Evidência experimental: após oclusões por balão, as duas morfologias surgiram, em todas as paredes, menos de um minuto e meio depois da desinsuflação.12
  • Substratos propostos: atordoamento miocárdico, lesão de reperfusão e edema miocárdico.13,14

Comportamento Dinâmico

  • Surgimento tardio: na série de 1989, o padrão estava presente na admissão em 60% dos pacientes; nos demais, surgiu em até cinco dias.3
  • Pseudonormalização: durante nova dor, a onda T pode voltar a ser positiva e simular um ECG normal, ou dar lugar a supradesnivelamento do ST.3,13
  • Do tipo A ao B: a transição foi documentada em 6 a 12 horas, mas a sequência não é obrigatória.12,15
  • História natural: sem tratamento, progressão para oclusão com supradesnivelamento do ST e infarto anterior.1,2
Linha do tempo em quatro estações com complexos de V2–V3: durante a dor, após o alívio, em nova dor e na oclusão definitiva, com o estado da artéria descendente anterior desenhado acima de cada estação
Figura 4. Comportamento dinâmico do padrão de Wellens. 1, durante a dor, o ECG pode estar pouco alterado ou mostrar supradesnivelamento do ST. 2, após o alívio, surge o padrão de Wellens (tipo A ou B), na admissão ou em até 5 dias. 3, em nova dor, a onda T pode voltar a ser positiva (pseudonormalização) ou dar lugar a supradesnivelamento do ST. 4, sem revascularização, a evolução natural é a oclusão definitiva com infarto anterior extenso. A faixa superior resume o estado da DA na interpretação de reperfusão. Desenhos da artéria adaptados de Servier Medical Art (smart.servier.com), CC BY 4.0.

Artéria Culpada e Prognóstico

  • Séries originais: lesão sempre na DA.1,3
  • Coortes atuais: a correlação depende da população: 96,5% de lesão grave da DA em síndrome coronária aguda (SCA) sem supradesnivelamento do ST com ondas T alteradas em V1–V4, mas 31% de coronárias normais ou sem obstrução em outra coorte, parte com takotsubo.10,16
  • Acurácia: como preditor de culpada na DA em infarto sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST), sensibilidade de 24,6% e especificidade de 96,2%.6
  • Prognóstico: em 1982, 12 de 16 pacientes (75%) não operados nem estudados tiveram infarto anterior nas semanas seguintes.1 Com angioplastia precoce, coortes recentes não mostraram mais eventos nem maior mortalidade em seis meses.7,9

Diagnóstico Diferencial

  • Outras causas de onda T invertida ou bifásica: isquemia por outros mecanismos, infarto prévio, hipertrofia ventricular esquerda (HVE), bloqueios de ramo, embolia pulmonar, miocardite, pericardite, efeito digitálico, padrão juvenil persistente e lesões agudas do sistema nervoso central (ondas T "Wellenoides").2
  • Pseudo-Wellens: padrão de Wellens com coronárias angiograficamente normais, como na ponte miocárdica; também descrito no takotsubo e na dissecção espontânea da DA.17,18,19

Pontos-chave

  • Fora da dor: o padrão é registrado depois do episódio de angina e indica estenose crítica da DA com risco de nova oclusão.1,2
  • Enquadramento: para revisões e para o consenso ACC 2022, é padrão de reperfusão; a Quinta Definição Universal do Infarto o lista entre os padrões que sugerem oclusão coronária aguda (OCA).4,20,21,22,23
  • Diretrizes: nenhuma traz recomendação própria; a ACC/AHA 2025 não o cita.5,20,24,25

Armadilhas

  • Afastar o diagnóstico pelo ECG inicial normal. O padrão pode surgir horas ou dias depois; traçados seriados, sobretudo após o alívio da dor, são essenciais.3,13
  • Ler a pseudonormalização como melhora. A volta da onda T à positividade pode ocorrer com o retorno da isquemia.3,13
  • Indicar teste provocativo. Revisões recomendam evitá-lo, inclusive o estresse com imagem, porque pode precipitar infarto; a recomendação vem de opinião de especialistas e relatos de caso.2,13
  • Atribuir toda onda T invertida em V2–V3 à DA. O padrão também ocorre sem estenose coronária; contexto clínico e angiografia são decisivos.10,17,18

Aplicação Clínica

  • Estratégia invasiva: a ESC 2023 recomenda considerá-la nas primeiras 24 horas na SCA sem supradesnivelamento com alterações dinâmicas de ST ou da onda T (classe IIa, nível A), e imediata se as alterações recorrem, sobretudo com supradesnivelamento intermitente (classe I, nível C).5
  • Diretriz Brasileira de Dor Torácica 2025: inclui o padrão entre os critérios de maior risco ao ECG.24

Teste-se

Paciente com angina instável chega ao pronto-socorro já sem dor. O ECG de admissão não mostra alterações da onda T em V2–V3. Qual é a conduta mais adequada em relação ao ECG?

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Referências

  1. de Zwaan C, Bär FWHM, Wellens HJJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103(4):730-6.
  2. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A. Electrocardiographic manifestations of Wellens' syndrome. Am J Emerg Med. 2002;20(7):638-43.
  3. de Zwaan C, Bär FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR, Brugada P, et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J. 1989;117(3):657-65.
  4. Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, et al. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2025;85(4):330-340.
  5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.
  6. Kobayashi A, Misumida N, Aoi S, Kanei Y. Prevalence and Clinical Implication of Wellens' Sign in Patients With Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Cardiol Res. 2019;10(3):135-141.
  7. Zhou L, Gong X, Dong T, Cui HH, Chen H, Li H. Wellens' syndrome: incidence, characteristics, and long-term clinical outcomes. BMC Cardiovasc Disord. 2022;22(1):176.
  8. Mohamed S, Abdelaziz S. Wellens Syndrome: prevalence, risk factors and coronary angiographic variation. A cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord. 2024;24(1):84.
  9. Avram A, Iancu A, Brezeanu RC, Chioncel V, Andrei CL, Sinescu C. Wellens Syndrome: Single Centre Study and Literature Review. Romanian Journal of Cardiology. 2022;32(4):203-209.
  10. Arshad S, Ferrick NJ, Monrad ES, Fisher JD, Krumerman A, Ferrick KJ. Prevalence and association of the Wellens' sign with coronary artery disease in an ethnically diverse urban population. J Electrocardiol. 2020;62:211-215.
  11. Tan J, Liao X, Tan T, Li X, Tan H. Wellen's syndrome caused by severe ostial stenosis of the left main coronary artery: a case report. BMC Cardiovasc Disord. 2024;24(1):688.
  12. de Alencar JN, Smith SW. Time from acute coronary occlusion to electrocardiographic ischemic findings in humans: A controlled balloon occlusion study. J Electrocardiol. 2026;99:154461.
  13. Alexander J, Rizzolo D. Wellens syndrome: An important consideration in patients with chest pain. JAAPA. 2023;36(2):25-29.
  14. Zhang Y, Shen Y. Advances in the study of Wellens syndrome. J Int Med Res. 2025;53(3):3000605251324480.
  15. Rodríguez EA, Salva A, Aladio JM, Costa D, Swieszkowski SP. Progression From Patterns A to B in Wellens Syndrome: Electrocardiographic Progression in Wellens Syndrome. JACC Case Rep. 2023;28:102094.
  16. Chelakkat M, Karunadas CP, Bijilesh U, Mathew C. Significance of Wellens Pattern in Electrocardiogram Revisited – Electrocardiogram and Angiographic Correlation. Journal of Indian College of Cardiology. 2025;15(1):13-17.
  17. Migliore F, Zorzi A, Marra MP, Basso C, Corbetti F, De Lazzari M, et al. Myocardial edema underlies dynamic T-wave inversion (Wellens' ECG pattern) in patients with reversible left ventricular dysfunction. Heart Rhythm. 2011;8(10):1629-34.
  18. Milne D, Ramadhin D, Seecheran R, Seecheran V, Henry R, Seecheran NA. The Curious Case of Pseudo-Wellens' Syndrome and Myocardial Bridging. J Investig Med High Impact Case Rep. 2022;10:23247096211073255.
  19. Perazzolo Marra M, Zorzi A, Corbetti F, De Lazzari M, Migliore F, Tona F, et al. Apicobasal gradient of left ventricular myocardial edema underlies transient T-wave inversion and QT interval prolongation (Wellens' ECG pattern) in Tako-Tsubo cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2013;10(1):70-7.
  20. Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-1960.
  21. Gorgels APM. The electrophysiologic continuum of occlusion myocardial infarction. J Electrocardiol. 2026;96:154271.
  22. Morris N, Howard L. BET 1: IN PATIENTS WITH SUSPECTED ACUTE CORONARY SYNDROME, DOES WELLENS' SIGN ON THE ELECTROCARDIOGRAPH IDENTIFY CRITICAL LEFT ANTERIOR DESCENDING ARTERY STENOSIS? Emerg Med J. 2017;34(4):264-266.
  23. Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Eur Heart J. 2026:ehag101.
  24. Silva PGMBE, Soeiro AM, Ornelas CE, Feitosa-Filho GS, Lopes RD, Lino DOC, et al. Brazilian Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain in the Emergency Department - 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250620.
  25. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025;85(22):2135-2237.